高分辨率MRI?T2加權成像聯合擴散加權成像對肛瘺及其活動性的評價

楊來華 吳如雷 符昕 丁冬生 張煒 王冬青

1丹陽市中醫院（江蘇丹陽 212300）；2江蘇大學附屬醫院（江蘇鎮江 212001）

肛瘺（anal fistula）是一連接于肛管或直腸周圍至肛門周圍皮膚的線性肉芽組織感染性通道，由內口、瘺管及外口組成，其壁由炎性肉芽組織及纖維組織構成［1］。肛瘺好發于30～50歲的成年男性，發病率約為 1/1 000［2］，病因包括隱窩感染、克羅恩氏病、放療和繼發惡性腫瘤等［3］。雖然大多數肛瘺需要手術解除，然而部分NIA肛瘺（特別是克隆恩病患者）可帶瘺生存且瘺管的活動性和臨床治療療效相關［4-5］，因此需要對瘺管的活動性進行準確判斷。由于MRI對軟組織分辨率高，可清晰顯示肛瘺，同時擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）可對疾病的活動性進行評價［6］。目前，關于采用MRI?DWI對肛瘺活動性的研究，國內外僅有少量報道，因此，本文試圖通過高分辨率MRI脂肪抑制 T2加權成像（T2weighted imaging，T2WI）聯合DWI對肛瘺進行評價，并討論DWI在肛瘺活動性檢查中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續性收集我院2016年1月至2017年11月59例已行高分辨率MRI掃描并經手術證實的肛瘺患者臨床和影像學資料進行分析，其中男52例，女7例；年齡22～70歲，平均（41.87±9.74）歲；行MRI檢查與手術的間隔時間為0～5 d，平均（1.73±1.08）d。患者主要表現為肛區疼痛、不適，肛周皮膚紅腫、硬結、瘺口及分泌物。伴發疾病包括：克羅恩氏病7例，潰瘍型結腸炎4例，二型糖尿病3例及直腸癌術后2例，43例患者無相關疾病史。瘺管分為：活動性瘺管（PIA）（n=42）和非活動性瘺管（NIA）（n=17）及瘺管不伴有膿腫（n=38）和瘺管伴有膿腫（n=21）。排除標準：妊娠、幽閉恐懼癥、心臟起搏器患者及因患者隨機自主/不自主運動偽影致不符合診斷要求的圖像。

1.2 掃描技術 MRI掃描儀采用德國Simens 1.5 T超導型磁共振成像儀。采用盆腔相控陣線圈?；颊卟捎醚雠P位掃描，掃描前未行腸道準備及插管。

1.3 圖像分析及量化分析 MRI掃描圖像由2名MRI診斷醫師（至少1名副主任以上醫師）獨立進行盲法分析，包括瘺管的數量、內口位置及是否伴有膿腫并測量瘺管的ADC值，圖像分析包括脂肪抑制T2WI、DWI及T2WI聯合DWI并分三次進行。瘺管定義為橢圓形或條狀異常信號，在T1WI上表現為低信號、T2WI上表現為高信號；膿腫定義為盆底/括約肌間隙內圓形/類圓形局限性聚集的異常信號影（在DWI上表現為高信號、在ADC上表現為低信號）；瘺管內口根據患者截石位按“肛管時鐘表”進行定位。瘺管的分型采用St.James大學醫院分級系統［7］。ADC值的測量：感興趣區（ROI）的圓形區域放置在最大可疑區并記錄最低ADC值（圖1），平均測量面積為15 mm2（6～25 mm2）。ROC曲線被用于最佳ADC閾值的計算。

1.4 肛瘺活動性參考標準 患者在行MRI檢查前未接受任何治療，肛腸外科醫生根據BAKAN等［3］提出的標準并結合術后病理進行判斷。PIA參考標準：嚴重的疼痛或日?；顒邮芟蓿つw發紅或隆起、膨脹，排膿，血清C-反應蛋白（CRP）＞5 mg/L，術后病理提示急性炎癥（以中性粒細胞浸潤為主）；NIA的參考標準：疼痛輕微，日?；顒硬皇芟藁蜉p微受限，血清C-反應蛋白（CRP）＜5 mg/L，術后病理提示慢性炎癥（以淋巴細胞浸潤為主或肉芽腫性炎癥）。

1.5 統計學方法 采用SPSS軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；分類資料采用百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 59例患者經手術證實共71條瘺管和62個內口，其中8例有2條瘺管，2例有3條瘺管，3例有2個內口；單純括約肌間線性瘺管（Ⅰ級）20例，單純經括約肌瘺管（Ⅲ級）11例（圖1、2），括約肌間復雜瘺管（Ⅱ級）12例（其中9例伴有膿腫）（圖3），經括約肌的復雜瘺管（Ⅳ級）13例（其中10例伴有膿腫），肛提肌上和經肛提肌瘺管（Ⅴ級）2例（其中1例伴有膿腫）及括約肌外瘺管1例并伴有膿腫形成。

2.2 MRI檢查結果 高分辨率MRI脂肪抑制T2WI、DWI及T2WI聯合DWI對瘺管及內口的敏感性分別為80.28%（57/71）、83.10%（59/71）、95.77%（68/71）及82.26%（51/62）、83.87%（52/62）、96.77%（60/62），且T2WI聯合DWI優于單獨T2WI或DWI，差異有統計學意義（P＜0.05）。

圖1 NIA肛瘺（Ⅲ級）Fig.1 NIA anal fistula（Grade 3）

2.3 ADC值及最佳閾值統計分析結果 根據臨床及病理結果42例患者為PIA，17例為NIA；在21例肛瘺并膿腫形成的患者中，16例為PIA，5例NIA；在38例肛瘺不伴有膿腫形成的患者，26例為PIA，12例為NIA。PIA和NIA瘺管ADC值測量結果及ADC最佳閾值見表1。

圖2 NIA肛瘺（Ⅲ級）Fig.2 NIA anal fistula（Grade 3）

3 討論

肛瘺根據臨床癥狀和體征診斷并不困難。MRI檢查的目的是為了顯示瘺管的內口、走形等形態學改變及對瘺管的活動性的判斷，因瘺管的復發率與術中病灶是否被徹底清除及殘余（或新發生的）病灶活動性有關［4］。MRI動態對比增強掃描被認為是提高可疑瘺管診斷率的最重要的技術并有助于確定肛周克羅恩氏病的活動性的判斷。然而，MORRIS等［7］報道動態對比增強可能放大肛周活動性疾病的范圍和肛周活動性瘺管的數量，此外，非活動性瘺管在對比增強后可能由于強化而誤診為活動性病變且造影劑本身可致腎原性系統性纖維化。相對于MRI增強掃描，高分辨率MRI提供了可供選擇的掃描技術并具有高效性且高分辨率MRI相對于常規MRI可以更加清晰的顯示盆底結構、繼發性瘺管及膿腫。

圖3 PIA肛瘺（Ⅱ級）Fig.3 PIA anal fistula（Grade 2）

表1 PIA及NIA瘺管ADC測量結果及ADC最佳閾值Tab.1 Mean ADC values of PIA and NIA and the optimal cut?off of ADC value

肛周膿腫在活動性瘺管中相當常見，膿腫可表現為急性疼痛并需立即外科手術，此外，排便痛或休息時疼痛在臨床上更常見于肛周膿腫患者，本組16例活動性肛瘺伴有膿腫形成的患者中均伴有此癥狀。已有研究［8］顯示在肛瘺并發膿腫形成時，可使瘺管的活動性增加，本組21例肛瘺并發膿腫的患者中，PIA瘺管的平均ADC值顯著低于NIA瘺管的平均ADC值（P＜0.05），這和BAKAN等［3］報道一致，筆者認為在瘺管伴有膿腫形成的患者中，瘺管ADC值高低可能與瘺管本身活動性及膿腫所處的不同發展過程對瘺管的影響有關；同時，在本組未分類的PIA和NIA瘺管及不伴有膿腫的PIA和NIA瘺管中，PIA瘺管的平均ADC值也低于NIA瘺管的平均ADC值（P＜0.05），而BAKAN等［3］研究認為在不伴有的膿腫的瘺管間的ADC值無顯著性差異，YOSHIZAKO等［9］曾報道ADC值在PIA和NIA瘺管中存在顯著性差異（P=0.0019）并認為MRI?DWI有助于評價肛瘺的活動性，然而，YOSHIZAKO等并未將瘺管依據有無膿腫進行分類。由于目前關于采用MRI?DWI對肛瘺活動性的研究尚不多見且以前的報道多為回顧性分析、參考標準中主觀因素較多，并缺乏病理對照，而本組病例為前瞻性研究并結合臨床及病理結果，具有較高的可靠性，然而由于本組樣本數量較少，瘺管的活動性與ADC值之間的相關性尚需大樣本數據來進一步驗證，我們推測PIA瘺管低ADC值可能與活動性炎癥所致的細胞數量增加有關，因在PIA瘺管中細胞密度增加可導致細胞外間隙的狹窄和水分子彌散受限，因此，MRI-DWI可被用于PIA和NIA瘺管的鑒別。PIA和NIA瘺管ADC值的測量及ADC最佳閾值的計算，有助于肛瘺性質的定量區分并為臨床對瘺管活動性的判斷及治療方案的選擇提供理論上的參考依據。

文獻上關于肛瘺的瘺管形態學及瘺口定位的研究目前已有較多報道［10-11］。本組瘺管分級采用St.James大學醫院分級系統，因其與患者的預后具有明顯的相關性（P＜ 0.001）［12］，即Ⅰ-Ⅱ級預后良好而Ⅲ～Ⅴ級預后常不理想并需進一步手術，本組病例以Ⅰ級最為多見（33.90%，20/59），和劉珍友等［13］報道相仿。高分辨率MRI脂肪抑制T2WI、DWI及T2WI聯合DWI對瘺管的敏感性，以后者最高（95.77%），曾文彥等［11］研究顯示MRI增強掃描對原發主瘺管及繼發性分瘺管總的顯示率94.51%，和本組結果大致相仿；而對內口的敏感性，本組研究結果（96.77%）稍高于其報道的92.20%。本組較高的敏感性可能與高分辨MRI脂肪抑制序列對液體敏感及瘺管/內口在不同b值DWI的表現差異易于與血管（特別是易被誤診為瘺管/內口的肛管周圍/腸壁血管）相鑒別有關，同時亦可能與醫生自身技術水平（如在MRI檢查時未發現的細小瘺管手術時亦未被發現）及樣本選擇差異有關。

本研究的局限性。首先，使用了一系列的臨床結果（疼痛或日?；顒邮芟蓿┳鳛閰⒖紭藴?，此外，雖然CPR水平是最為廣泛應用的炎癥生化指標，但是它對肛瘺并無特異性。其次，本組患者樣本數量較少及對高分辨 MRI?T2WI、DWI及 T2WI聯合DWI單獨分析時兩次間的時間間隔較短，使統計結果可能存在偏差。最后，在本研究中，筆者沒有將MRI?DWI和T1WI增強掃描在評價疾病的活動性和對瘺管檢出率方面進行對比。

總之，筆者發現PIA瘺管無論是否伴有膿腫ADC值下降與NIA瘺管間存在顯著性差異，同時，高分辨率MRI脂肪抑制T2WI聯合DWI較單獨T2WI顯示瘺管的形態學改變效果更好。因此，我們得出結論：MRI?DWI有助于肛瘺的活動性的評價，高分辨率MRI脂肪抑制T2WI聯合DWI對瘺管及內口的敏感性較單獨T2WI或DWI更高。

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