內鏡下乳頭小切開聯合球囊擴張治療膽總管結石合并十二指腸乳頭旁憩室的價值

龔敏 文萍 韓堅云 韓明 賴麗霞

江西省萍鄉市人民醫院消化內科（江西萍鄉 337000）

膽總管結石是一種多發于膽總管中下段的臨床常見的消化道疾病，其發病原因與多種因素有關，例如膽汁成分改變、膽汁排泄不暢、膽道感染等［1-2］。十二指腸乳頭旁憩室（periampullary diver?ticula，PAD）在臨床上也較為常見，其可導致乳頭結構改變、乳頭功能障礙、乳頭炎而使膽汁排泄不暢［3］，以往的研究發現其與膽胰疾病的發生密切相關，其中膽總管結石合并PAD最為常見［4］。目前，臨床上首選內鏡下診治膽總管結石，但PAD增加了內鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholango?pancreatograph，ERCP）治療失敗的風險［5］，因此，在本研究中，筆者回顧性分析了我院收治的118例膽總管結石合并PAD患者，比較行內鏡下乳頭括約肌小切開聯合球囊擴張術（endoscopic sphincterotomy with smallinicision combined with bal?loon dilation，sEST+EPBD）和行常規內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincteroto?my，EST）的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年1月我院收治的膽總管結石合并PAD患者118例。納入標準：所有患者均經CT或MR檢查確診，符合中華醫學會外科學分會膽道外科學組發表的《肝膽管結石病診斷治療指南》中關于膽總管結石和PAD的臨床診斷標準［6］。排除標準：（1）有EST取石病史或EPBD治療史；（2）有胃十二指腸手術或胃大部切除手術史；（3）合并膽胰管惡性腫瘤；（4）肝內膽管結石；（5）凝血功能障礙；（6）合并其他并發癥或感染者；（7）急診手術者。按照手術方法將所有患者分為sEST+EPBD組（60例）和EST組（58例），其中sEST+EPBD組，男32例，女28例，年齡31～62歲，平均（47.2±5.3）歲，膽總管結石直徑0.7～1.6 cm，平均（1.1±0.3）cm，PAD直徑0.3～1.1 cm，平均（0.6±0.2）cm；EST組中，男30例，女28例，年齡33～61歲，平均（46.8±4.9）歲，膽總管結石直徑0.6～1.5 cm，平均（1.1±0.2）cm，PAD直徑0.3～1.2 cm，平均（0.6±0.2）cm。兩組患者的的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得本院倫理委員會審查批準，且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 手術方法 所有患者術前10 min靜脈注射丁溴東莨菪堿10 mg+哌替啶50 mg+地西泮5 mg，膽管造影確認膽管結石的大小、數目、位置及膽總管末端走行。EST組：根據結石大小、數目、位置及乳頭情況行中切開或大切開。sEST+EPBD組：首先實施sEST，切開長度小于乳頭的1/3，隨后實施EPBD，參照結石大小、膽總管擴張程度及乳頭條件，使用適當的球囊于X線監視下對乳頭括約肌行逐級擴張處理。選擇的球囊（直徑范圍在1.0～1.4 cm）應與結石大小接近但小于膽總管遠端口徑，通過加壓泵加壓，直至球囊腰部消失后停止擴張，兩組均通過取石網籃取石，當結石體積較大行機械碎石將其取出，術后均常規放置鼻膽管引流膽汁。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組的ERCP成功率和一次性取石成功率；（2）比較手術前后兩組患者血清TBil和DBil水平的變化情況；（3）比較兩組術后并發癥的發生情況，包括膽道感染、胰腺炎、出血及高淀粉酶血癥。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以（%）表示，采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組的ERCP成功率和一次性取石成功率 sEST+EPBD組的ERCP成功率和一次性取石成功率均明顯高于EST組，兩組相比差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組ERCP成功率和一次性取石成功率的比較Tab.1 The comparison of ERCP success rate and the success rate of one?time stone between two groups 例（%）

2.2 兩組手術前后血清TBil和DBil水平變化情況的比較 術后兩組患者的血清TBil和DBil水平較術前均明顯減少，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前后血清TBil和DBil水平變化情況的比較Tab.2 Changes of serum levels of TBil and DBil before and after operation in two groups ±s

表2 兩組手術前后血清TBil和DBil水平變化情況的比較Tab.2 Changes of serum levels of TBil and DBil before and after operation in two groups ±s

注：與同組治療前相比，*P＜0.05

組別EST組sEST+EPBD組例數58 60 TBil（μmol/L）術前152.52±49.38 154.73±52.04術后23.54±4.46*21.69±5.75*DBil（μmol/L）術前73.32±24.86 74.41±23.79術后8.73±2.09*9.26±2.24*

2.3 兩組術后并發癥發生情況的比較 sEST+EPBD組患者術后并發癥總發生率顯著低于EST組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

膽總管結石是臨床常見的消化道疾病，PAD在臨床上也較為常見，最近的流行病學調查研究顯示，膽總管結石合并PAD的發病率呈逐年增高的趨勢［7］。目前，臨床上主要采用ERCP治療膽胰疾病，但該術式對操作技術要求較高，而且，有研究顯示PAD會造成十二指腸乳頭解剖變異，進而增加手術失敗的風險［8-9］。EST是治療膽總管結石合并PAD的常規手段，其可以為內鏡下取石提供條件，并消除PAD所致膽道下端狹窄，進而利于膽汁通暢排泄，降低膽道疾病復發的風險［10］。然而，隨著臨床應用的增多，醫務工作者發現該手術方式的術后并發癥較多，其中包括急性胰腺炎、出血、穿孔等，且術后乳頭括約肌功能喪失會導致膽汁與腸液、胰液反流概率的增加，而不利于患者的預后［11-13］。近年來，有研究［14-15］表明EPBD治療膽總管結石合并PAD效果較好，其操作簡單，且能保護乳頭括約肌功能，減少出血、穿孔等并發癥的發生，然而隨著研究的深入，許多研究人員發現對于體積較大的結石而言，采用EPBD治療似乎并不理想，這主要是由于乳頭開口過小，常常需要借助碎石器才能將體積較大的結石取出，且術后急性胰腺炎的發生率高于EST，故并不提倡單獨使用 EPBD［16-17］。

表3 兩組術后并發癥發生情況的比較Tab.3 Comparisons of postoperative complications between the two groups 例（%）

最近幾年，有研究［18］將sEST和EPBD聯合應用治療膽總管結石，結果發現聯合應用不僅可以提高取石成功率，降低術中出血量、且創傷小，減少了胰腺炎的發生率，此外反流性膽管炎和結石的復發也降低。本研究結果顯示，sEST+EPBD組的ERCP成功率和一次性取石成功率均明顯高于EST組（P＜0.05），這提示sEST聯合EPBD治療，可有效提高取石成功率，而且，sEST+EPBD組患者術后并發癥總發生率顯著低于EST組（P＜0.05），這與胡兆元等［19］的報道相一致。這主要是由于sEST聯合EPBD對乳頭括約肌僅實施小切開，切口范圍較小，不累及十二指腸壁，同時球囊擴張方向偏向膽管，有利于膽汁和胰液的引流通暢，減少局部水腫，且對機體的生理功能影響較小，進而降低胰腺炎、穿孔、出血等并發癥的發生率。VER?MA等［20］研究報道，sEST+EPBD為治療合并JPDD的膽總管結石的有效方法，其一次性取石成功率較高且安全性高，是合并JPDD的膽總管結石患者進行內鏡下微創治療的首選。此外，術后兩組患者的血清TBil和DBil水平較術前均明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組間相比，差異無統計學意義（P＞0.05），這一結果提示sEST聯合EPBD治療方案不會加劇患者肝功能的損害。

綜上所述，對膽總管結石合并PAD患者實施內鏡下乳頭小切開聯合球囊擴張治療效果顯著，可明顯提高ERCP成功率和一次性取石成功率，降低術后并發癥的發生率，有助于患者的預后。

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