經皮置釘聯合單側開窗跨頂減壓治療雙側腰椎管狹窄癥的療效

陳勇喜 覃海飚 覃浩然 韋家鼎 付拴虎 伍亮 宋泉生 盧大漢 谷金

廣西中醫藥大學第一附屬醫院骨一科（南寧530003）

雙側腰椎管狹窄癥是骨科常見疾病，臨床上對于經保守治療無效的雙側腰椎管狹窄癥患者，往往需要手術治療。傳統的手術方法是全椎板或雙側半椎板切除椎管減壓，這一經典的手術方法為廣大患者解除了病痛，在臨床廣泛運用。然而大量的臨床資料［1］表明，腰椎管狹窄癥患者多并存側后凸畸形、腰椎管狹窄伴椎體滑脫或不穩，后路無論是半椎板或者全椎板減壓術均會破壞腰椎穩定結構、增加不穩定因素，使癥狀反復，影響遠期效果。近年來，有學者［2-3］采用單側開窗雙側減壓治療腰椎管狹窄癥，既達到了足夠減壓的效果，又保持了腰椎的穩定性。對于雙側腰椎管狹窄癥的患者，我院采用后路單側開窗跨頂椎管雙側減壓的同時聯合經皮椎弓根螺釘置入微創技術，在椎管充分減壓的同時，重建脊柱的穩定性，并最大限度減少了對脊柱后方結構的騷擾，取得了良好的療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院在2012年6月至2015年10月收治的符合納入標準的雙側腰椎管狹窄癥患者，納入標準：（1）間歇性跛行伴雙下肢麻痛，以一側為主，影像學表現為雙側腰椎管狹窄，與患者癥狀、體征符合；（2）均經過3個月或3個月以上系統保守治療，癥狀持續或進行性加重；（3）入院前未行其他手術治療；（4）術前均行腰椎正側位及過伸過屈位X線、腰椎CT+CTQ及腰椎MRI檢查；（5）聯系資料完整，術后配合隨訪；（6）患者及家屬依從性較好，配合手術治療。排除標準：（1）嚴重的骨質疏松癥；（2）腰椎腫瘤、骨折、感染、結核等所致的椎管狹窄；（3）先天性的腰椎管狹窄；（4）嚴重內科疾病或其他并發癥不能耐受手術的患者。

共有126例患者入選本研究，入選患者均有不同程度的雙下肢間歇性跛行或麻痛病史，跛行距離均＜500 m，患者臨床癥狀包括下肢感覺減退、肌力下降47例，小腿后外側、足底疼痛38例，小腿外側、足背疼痛31例，腰臀腿痛10例，狹窄節段：L4/5 57例，L5/S1 64例，L4～S1 5例。126例患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組63例，采用經皮置釘聯合單側椎板開窗跨頂減壓、椎間植骨融合治療；對照組63例，采用開放置釘聯合雙側半椎板切除椎管減壓、椎間植骨融合治療。對比分析兩組患者的性別、年齡、病程、手術節段及癥狀體征分布等一般資料經統計學分析，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 General data comparison between the two groups（n=126） ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 General data comparison between the two groups（n=126） ±s

分類年齡（歲）病程時間（年）術前ODI評分（%）VAS腰痛評分VAS腿痛評分性別觀察組64.6±8.20 3.15±1.65 74.6±6.28 7.95±0.65 8.05±0.45對照組63.9±7.85 3.35±1.45 73.80±6.35 8.10±0.55 7.90±0.55 t值0.490-0.723 0.711-1.402 1.68 P值0.873 0.684 0.651 0.162 0.095男 女25 38 28 35χ2=0.293P=0.924

1.2 手術方法 均采用氣管插管全身麻醉，麻醉好后，取俯臥位，腹部懸空，利用腰橋使腰椎后凸，手術節段C型臂定位，常規消毒鋪巾。

觀察組：麻醉好后，在癥狀較輕一側，通過C型臂透視定位減壓固定融合節段腰椎椎弓根根部即“眼睛”，確定椎弓根的開口部位，在C型臂引導下經皮置入椎弓根螺釘，結合皮下隧道和垂直安裝連接棒；再以病變間隙為中心，取癥狀較重側棘旁直切口（單間隙4～5cm；雙間隙5～6cm，以雙間隙中點為中心）切開皮膚剝離棘旁肌肉組織，暴露開窗側椎板至小關節突外側緣，椎板拉鉤暴露術野，視情況咬除下關節突的內側1/3～1/2，松解同側神經根，將硬膜囊及神經根牽拉至中央，顯露前方椎間盤，刮除椎間盤并處理好植骨床；接著于棘突與椎板的移行處（頂部）開始，把對側頂部部分外板、所有內板、黃韌帶、內聚增生的關節突切除，減壓至對側狹窄的側隱窩，充分松解對側神經根。椎間融合器植骨，置棒、加壓并擰緊螺母，如有滑脫可通過螺釘間的高度差及預彎的連接棒提拉復位。置好并擰緊經皮置釘側的連接棒及螺母，折除釘尾，置引流管，逐層縫合至皮膚。

對照組：氣管插管全身麻醉好后，行減壓固定融合節段切開，剝離棘突兩側軟組織至兩側椎板，暴露減壓固定融合節段上關節突，在C型臂引導下置入椎弓根螺釘，再予雙側半椎板切除椎管減壓，通過雙側窗口切除兩側肥厚的黃韌帶、肥大的小關節及突出的椎間盤，完成椎管或神經根管減壓，置入椎間融合器，置棒、加壓并擰緊螺母，拆除釘尾，置引流管，逐層縫合至皮膚。

1.3 術后處理 術后常規靜滴抗生素、激素等藥物治療。術后48～72 h視引流量情況拔出引流管。鼓勵患者在支具或腰圍保護下盡早下地行走，逐步行康復功能鍛煉。術后2周拆線。

1.4 療效評估方法

1.4.1 一般手術指標評價 包括測量記錄兩組患者手術出血量（mL）、手術時間（min）、住院時間（d）以及住院費用（萬）。

1.4.2 術后并發癥評價 對兩組患者術后常出現的不良反應如切口感染、切口皮緣壞死、神經損傷、內固定松動及椎間植骨融合情況等，并進行統計。

1.4.3 術后療效評估標準 術后對126例患者定期門診隨訪，隨訪時間14～25個月，平均（16.25±3.35）個月。術后每3個月拍攝腰椎正側位片、過伸過屈位片及腰椎CT檢查。根據治療后疼痛視覺模擬評分（VAS）進行腰痛和腿痛評分以及Oswestry功能障礙指數（ODI）進行功能評分、Bridwell椎間融合評價標準進行融合率的評定臨床療效。

1.5 統計學方法 對收集的資料應用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料實施配對資料的t檢驗，以均數±標準差形式表示；計數資料以率（%）表示，實施卡方（χ2）檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般手術指標的比較 觀察組的手術時間、出血量、住院時間以及住院費用上比對照組少，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術后并發癥的比較 兩組患者術后切口均Ⅰ期愈合，無感染和皮緣壞死發生。均未出現神經損傷、內固定物松動失效、植骨不融合等嚴重并發癥。

2.3 兩組患者手術前后腰痛VAS評分的比較 兩組患者術后3、6、12個月以及末次隨訪腰痛的VAS評分與術前相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組之間的腰痛的VAS評分在術后6、12個月及末次隨訪相比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組改善優于對照組。但是兩組術后3個月的JOA疼痛評分相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組出血量、手術時間、住院時間以及住院費用比較Tab.2 Comparison of bleeding，operation time，time of hospitalization and hospitalization expenses between two groups

表3 兩組患者術前、術后以及末次隨訪的腰痛VAS評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores of patients with low back pain before，after operation and last follow?up in two groups ±s

表3 兩組患者術前、術后以及末次隨訪的腰痛VAS評分比較Tab.3 Comparison of VAS scores of patients with low back pain before，after operation and last follow?up in two groups ±s

注：*術后與術前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數63 63術前7.95±0.65 8.10±0.55術后3個月2.7±0.6*2.8±0.5*-1.015 0.364術后6個月2.7±0.5*2.9±0.4*-2.481 0.026術后12個月2.75±0.4*3.05±0.5*-3.722 0.001末次隨訪2.85±0.35*3.1±0.4*-3.737 0.001

2.4 兩組患者手術前后腿痛VAS評分的比較 兩組患者術后3、6、12個月以及末次隨訪的腿痛VAS評分與術前相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組之間的腰痛的VAS評分在術后6、12個月及末次隨訪相比較差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組優于對照組。但是兩組之間的腿痛VAS評分在術后3個月隨訪相比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者術前、術后以及末次隨訪腿痛VAS評分比較Tab.4 Companson of VAS scores of patients with leg pain before，after operation and the last follow?up in two groups ±s

表4 兩組患者術前、術后以及末次隨訪腿痛VAS評分比較Tab.4 Companson of VAS scores of patients with leg pain before，after operation and the last follow?up in two groups ±s

注：*術后與術前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數63 63術前8.05±0.45 7.90±0.55術后3個月2.4±0.4*2.5±0.35*-1.58 0.852術后6個月2.55±0.3*2.7±0.4*-2.373 0.024術后12個月2.64±0.4*2.8±0.3*-2.532 0.008末次隨訪2.75±0.3*3.0±0.4*-3.956 0.001

2.5 兩組患者術后ODI功能指數比較 兩組患者在術后3、6、12個月及末次隨訪的ODI功能障礙指數較術前均有明顯改善（P＜0.05），兩組之間ODI功能障礙指數在術后6、12個月及末次隨訪相比較差異有統計學意義（P＜0.05）。但是兩組術后3個月的ODI功能障礙指數相比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 經皮置釘單側椎板開窗跨頂減壓、椎間植骨融合術典型病例 見圖1。

3 討論

腰椎管狹窄癥是腰椎退變而引起的常見骨科疾病，中老年人多見，由于椎間盤、小關節退變，髓核脫水，椎間隙高度下降，韌帶相對松弛，椎間逐漸發生不穩、異常活動，韌帶、骨質增生肥厚，壓迫硬脊膜囊和神經根而引起神經癥狀。保守治療無效者，臨床多主張手術治療［4］。目前常用的手術方式包括全椎板或半椎板切除椎管減壓、椎板開窗減壓等［5］。筆者認為對于雙側腰椎管狹窄癥患者行全椎板或雙側半椎板切除椎管減壓，需要向外廣泛剝離和牽拉兩側軟組織，且需要切除棘突、棘上和棘間韌帶、全部椎板或兩側部分椎板、關節突，這可能會導致脊柱不穩定和需要額外的脊柱融合。為此，越來越多學者認識到傳統開放手術的缺陷，嘗試用單側椎板切除雙側椎管減壓治療雙側腰椎管狹窄癥。MOISI等［6］提出了一個系統化的單側椎板切除雙側椎管減壓治療腰椎管狹窄癥的詳細方法，認為該法優于標準開放椎板切除術。DOHZONO等［7］認為單側開窗因為關節突關節保存良好，可防止術后脊柱不穩定。雖然傳統的手術方法減壓徹底，療效可靠；但是由于手術對于后柱結構的破壞易造成術后椎間不穩，本組病例傳統開放手術組隨訪發現手術優良率逐漸下降。

表5 兩組患者術前、術后以及末次隨訪的ODI評分比較Tab.5 Comparison of ODI scores of patients before，after operation and the last follow?up in two groups ±s

表5 兩組患者術前、術后以及末次隨訪的ODI評分比較Tab.5 Comparison of ODI scores of patients before，after operation and the last follow?up in two groups ±s

注：*術后與術前比較，P＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數63 63術前74.6±6.28 73.8±6.35術后3個月26.5±2.2*27.0±2.3*-1.220 0.187術后6個月27.5±3.5*29.5±2.6*-3.636 0.001術后12個月28.6±2.9*30.2±2.2*-3.493 0.001末次隨訪29.0±3.3*31.5±2.8*-4.587 0.001

圖1 典型病例Fig.1 Typical cases of transapical decompression and interbody fusion for unilateral laminectomy

因此，如何在保證減壓充分的情況下，既要維持腰椎的穩定性，又要保證術后的遠期療效，是脊柱外科醫生面對的重要課題。PHAN等［8］采用單側椎板開窗雙側減壓治療腰椎管狹窄癥提高了術后療效。黃開等［3］采用單側入路雙側減壓術治療雙側腰椎管狹窄癥29例，取得了良好效果，和全椎板切除減壓術相比，認為單側入路具有創傷小、并發癥少、療效確切等優點。閆立偉等［9］采用單側開窗潛行減壓治療雙側腰椎管狹窄癥，認為雖然傳統的減壓術比開窗更為徹底，但其神經功能的改善卻并不優于開窗者，神經功能的改善情況和椎管減壓范圍無關，而是和神經松解是否足夠有效有關。本研究觀察組采用單側椎板開窗后于棘突與椎板的移行處（頂部）開始，把對側頂部部分外板、所有內板、黃韌帶、內聚增生的關節突切除，減壓至對側狹窄的側隱窩，充分松解對側神經根。不僅可以使開窗側椎管減壓，還可以通過切除對側內側椎板、黃韌帶和增生內聚關節突，使對側椎管減壓，達到與傳統后路全椎板或雙側半椎板切除減壓相同的目的；不僅能有效的避免對椎管后方結構的破壞，還能徹底擴大骨性椎管，避免了術后瘢痕對椎管減壓術手術效果的影響。本研究術后隨訪發現，本兩組患者術后3、6、12個月以及末次隨訪的腿痛VAS評分與術前相比差異均有統計學意義（P＜0.05），但是兩組之間的腰、腿痛VAS評分在術后6、12個月及末次隨訪相比較，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明單側開窗和雙側開窗兩種椎管減壓方法對解除雙側腰椎管狹窄癥的神經根性癥狀均效果明顯，但單側開窗跨頂減壓組中遠期療效優于雙側開窗椎管減壓治療組。

腰椎管狹窄癥減壓后是否需要內固定椎間融合，目前尚無統一的標準。KOBAYASHI等［1］認為退變性腰椎管狹窄癥患者多存在腰椎失穩，后路無論是半椎板或者全椎板減壓術均會破壞腰椎穩定結構，遠期繼發退變相關脊柱后凸、側凸發生率高，椎管狹窄和神經管壓迫癥狀易再發。呂鋒等［10］臨床遠期隨訪發現腰椎管狹窄癥術后融合組的療效優良率（85.0%）顯著高于非融合組（60.0%）。腰椎管狹窄癥患者以中老年人居多，這些患者多伴有狹窄節段的腰椎滑脫和失穩，采用傳統開放置釘、雙側開窗椎管減壓融合的方法，需要廣泛剝離兩側肌肉軟組織，切除兩側部分椎板、關節突，容易損傷椎旁肌及脊神經后支，破壞脊柱后方結構的穩定性，患者術后下腰痛癥狀加重。有學者［11］研究證實疤痕愈合和肌肉萎縮是術后頑固性腰背痛的重要因素之一。本研究觀察組在經皮置釘單側椎板開窗跨頂減壓的同時行椎間融合，達到了減壓和重建脊柱穩定性的手術目的。術后隨訪發現，兩組患者術后3、6、12個月以及末次隨訪腰腿痛的VAS評分及ODI功能障礙指數與術前相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組之間的腰腿痛的VAS評分和ODI功能障礙指數在術后6、12個月及末次隨訪相比較差異有統計學意義（P＜0.05）。但是兩組術后3個月的VAS疼痛評分和ODI功能障礙指數相比差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩種手術方法治療腰椎管狹窄癥均效果明顯，但觀察組因采用了經皮置釘和一側開窗減壓，最大限度的減少了對脊柱后柱結構的破壞，與傳統開放置釘雙側椎板開窗減壓方式比較，不僅安全可行和療效確切，而且能夠減少手術時間、失血量、住院時間和住院費用，與相關報道［12-14］結論相一致。由于單側開窗雙側減壓術視野和操作空間有限，對于先天性腰椎管骨性狹窄、狹窄節段二次手術有疤痕粘連以及首次手術術前評估腰椎管粘連嚴重的腰椎管狹窄癥，筆者建議行全椎板切除椎管減壓術，減少神經損傷和腦脊液漏的風險，隨著脊柱器械的精細化，該術式禁忌癥有望越來越少。

綜上所述，兩種減壓固定方式治療雙側腰椎管狹窄癥患者均效果明顯，與傳統的開放置釘聯合雙側半椎板切除椎管減壓、椎間植骨融合治療相比，經皮微創置釘聯合單側椎板開窗跨頂減壓椎間融合治療雙側腰椎管狹窄癥具有創傷小、出血少、住院時間短、恢復快等優點，值得臨床推廣。

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