左西孟旦和米力農(nóng)治療急性心力衰竭擴(kuò)張型心肌病患者的療效對(duì)比

劉國(guó)興 葉章正

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院心血管內(nèi)科，福建 寧德 352000）

擴(kuò)張型心肌病是以全心擴(kuò)大（左心為主）、全心或左心室收縮功能明顯降低為臨床特征的一種原發(fā)性心肌病，約占所有心肌病患者的25%[1]，是充血性心力衰竭最主要的原因之一，常因氣喘、浮腫、尿量減少等急性心力衰竭癥狀反復(fù)住院治療。本研究旨在觀察左西孟旦對(duì)急性心力衰竭的DCM患者心功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年3月至2016年6月因擴(kuò)張型心肌病、急性心力衰竭于我院住院的患者59例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)值表分為兩組，其中A組29例，男25例，女4例，年齡40～55歲，平均（45.0±2.84）歲；B組30例，男25例，女5例；年齡37～55歲，平均（44.5±3.15）歲。兩組患者性別、年齡及合并高血壓、糖尿病、腎功能不全等心力衰竭危險(xiǎn)因素等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診DCM，左心室舒張期末內(nèi)徑（LVEDd）：女性＞50 mm、男性＞55 mm，LVEF≤40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜病、缺血性心肌病、甲亢、糖尿病、酒精性心肌病、圍生期心肌病等可導(dǎo)致心臟擴(kuò)大的疾病。超聲心動(dòng)圖檢查：治療前及治療7 d后分別采集超聲心動(dòng)圖圖像1次，由同一位高年資超聲心動(dòng)圖技師操作。血漿NT-proBNP水平測(cè)定：治療前及治療7 d后各采集靜脈血樣，由本院檢驗(yàn)科操作。

1.3 治療方法：在常規(guī)利尿、擴(kuò)血管、拮抗醛固酮、拮抗交感神經(jīng)等藥物治療基礎(chǔ)上，A組:選用米利農(nóng)治療，首次使用時(shí)靜脈注射25 μg/kg（10 min），后改用靜脈輸液泵以0.4 μg/（kg·min）的速度維持72 h。B組應(yīng)用左西孟旦治療，靜脈注射左西孟旦6 μg/kg（15 min）后采用靜脈輸液泵給藥[速度0.1 μg/（kg·min）]，療程為24 h。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)：①通過(guò)6 min步行試驗(yàn)評(píng)定心力衰竭患者療效，根據(jù)US Carvedilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，6 min步行距離＞450 m為輕度心力衰竭，視為顯效；6WMD處于150～450 m為中度心力衰竭，視為有效；6MWD＜150 m為重度心力衰竭，視為無(wú)效。②觀察記錄兩組患者治療前后LVEF值變化、NT-proBNP水平、6WMD，并對(duì)比分析。③觀察治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，主要有低血壓、快速型心律失常、頭痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布變量采用配對(duì)t檢驗(yàn)、單因素方差分析檢驗(yàn)，非正態(tài)分布變量采用Wilcoxon、Kruskal Wallis 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組LVEF值和NT-proBNP水平比較：治療前兩組LVEF值和NT-proBNP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組LVEF值均有提高，B組升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NT-proBNP水平均有顯著降低，但兩組降低幅度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后LVEF值比較（±s）

表1 兩組治療前后LVEF值比較（±s）

注：與同組治療前比較：*P＜0.05；與A組治療后比較：#P＜0.05

組別 時(shí)間 LVEF值(%) NT-proBNP水平(ng/L)A組 治療前 25.16+4.17 9261.3±31.4治療后 32.19+4.27* 1318.9±37.6*B組 治療前 26.37+3.76 8659.6±28.7治療后 40.35+3.85*# 1525.2±39.7*#

2.2 治療后臨床療效對(duì)比：兩組總有效率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但B組顯效率較A組明顯增加（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

2.3 兩組不良反應(yīng)比較：A組出現(xiàn)1例頭痛；B組出現(xiàn)1例低血壓。在調(diào)整輸液泵速度后，患者的不良癥狀均自行緩解。2組不良反應(yīng)的發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

急性心力衰竭是心力衰竭的癥狀和體征突然發(fā)生或驟然加重的臨床綜合征，是一種危及生命的嚴(yán)重情況，以急性左心力衰竭竭最為常見(jiàn)。隨著心力衰竭發(fā)生發(fā)展機(jī)制研究的不斷深入和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，治療理念從“改善血流動(dòng)力學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧窠?jīng)內(nèi)分泌抑制”，但急性心力衰竭治療理念沒(méi)有變化，仍然是改善癥狀、贏得治療時(shí)機(jī)，從而給予醫(yī)師更多時(shí)間做出更充分的準(zhǔn)備和綜合性治療方案。

傳統(tǒng)的正性肌力藥如米力農(nóng)、多巴酚丁胺等藥物都是增加心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量繼而增加心肌細(xì)胞內(nèi)的鈣濃度，增加心肌細(xì)胞收縮力。但是細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度顯著增加會(huì)導(dǎo)致增加心肌氧耗，容易誘發(fā)心律失常、心肌細(xì)胞損傷等，只適于短期應(yīng)用，長(zhǎng)期應(yīng)用可以增加患者的病死率，故而退出急性心力衰竭的一線治療。左西孟旦為一種鈣增敏劑，可與肌鈣蛋白直接結(jié)合，改善心肌纖維的穩(wěn)定性，增強(qiáng)心肌收縮，不增加心肌耗氧。同時(shí)對(duì)磷酸二酯酶起到一定的抑制作用，增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度，達(dá)到改善正性肌力的作用，同時(shí)左西孟旦改善三磷酸腺苷（ATP）依賴的鉀通道開(kāi)放，擴(kuò)張外周血管、降低心臟的負(fù)荷[2]。在心室容積擴(kuò)大和壓力負(fù)荷過(guò)重時(shí)，N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）分泌會(huì)顯著增多，其水平高低可以用于判斷心力衰竭嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后[3]。本研究中，兩組患者治療后NT-proBNP水平與基礎(chǔ)水平相比均下降≥30%，提示治療有效[4]，但下降幅度對(duì)比無(wú)明顯差異，考慮除性別、年齡、腎功能水平外，NT-proBNP水平還受感染、心動(dòng)過(guò)速、體質(zhì)量等因素干擾。但是兩組患者治療前后LVEF值及6 min步行距離的變化提示左西孟旦治療急性心力衰竭的DCM患者療效優(yōu)于傳統(tǒng)強(qiáng)心藥物米力農(nóng)，在提高左心室收縮功能的同時(shí)顯著改善患者的活動(dòng)耐量。本研究觀察兩組不良反應(yīng)均少見(jiàn)，考慮與選用較小的初始負(fù)荷劑量及維持劑量有關(guān)。

綜上所述，在臨床治療急性心力衰竭的DCM患者時(shí)，左西孟旦療效顯著優(yōu)于米力農(nóng)，安全性高，若無(wú)禁忌證，可考慮優(yōu)先使用。

參考文獻(xiàn)

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