高血壓腦出血患者手術治療及血壓控制報告分析

邵增光 韓躍彬 韓開模

（蚌埠市第一人民醫院，安徽蚌埠233000）

對于符合手術治療指征的高血壓腦出血患者而言，積極守住控制血壓、腦水腫，結合止血、凝血及對癥治療等，可以有效阻止病情發展[1]。既往開顱血腫清除術作為治療高血壓腦出血的首選外科療法，原因在于該療法較保守治療可在短時間內清除血腫，進而改善預后，但該療法的創傷性較大，不能充分清除血腫，且術后再出血率較高。近年來，臨床學者更傾向采取微創血腫清除術替代開顱血腫清除術，用于治療高血壓腦出血，前者術后血壓控制效果顯著，可清除腦深部血腫，對于減少術后再出血發生具有重要作用[2]。對此，本研究旨在對比微創血腫清除術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血患者的效果及術后血壓控制情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2012年至2016年度收治的91例采取手術治療的高血壓腦出血患者的臨床資料，根據不同術式進行分組；微創組51.65%（47/91），性別：男患 68.09%、女患 31.91%；年齡：39-76歲，平均（61.2±3.6）歲；術前格拉斯哥預后（GOS）評分：4-13分，平均（8.23±3.64）分；開放組 48.35%（44/91），性別：男患 70.45%、女患 29.55%；年齡：37歲-75歲，平均（60.9±3.4）歲；術前 GOS評分：5-12分，平均（8.04±3.27）分；兩組一般資料差異不顯著。

1.2 手術方法

微創組患者采取微創血腫清除術治療，在完成氣管插管、麻醉和生命體征等監護后，準備神經內鏡及相關的手術器械，根據CT檢查結果和血腫量，以距離血腫中心最近的顱骨內板作為骨孔的位置，在確定骨孔的過程中，應避開具有重要功能的皮層區，以骨孔作為鉆孔的中心，作長度約為3.5cm的直切口，鉆直徑約為1.25cm的骨孔，在切開硬膜的同時，給予電凝處理，并謹慎切開電凝處理的皮層腦組織，注意避免損傷皮層血管，在CT介導下，使用腦穿刺套管穿刺入血腫后，拔除腦穿刺套管的內芯，留置外套管，作為操作通道，在顯微鏡直視下完成血腫清除的相關操作，經顯微鏡確認已破裂出血的血管止血徹底后，覆蓋止血紗，留置引流管，并逐漸退出腦穿刺套管、充填明膠海綿至骨孔，縫合切口，結束手術；開放組患者采取開顱血腫清除術治療，對于幕上腦出血患者，采取小骨窗開顱血腫清除術治療，切口選擇原則與觀察組相同，作直切口，逐漸切開硬膜至血腫區，在顯微鏡的觀察下清除血腫，并徹底止血、置管引流；對于合并嚴重腦水腫的患者，采取去骨瓣減壓術治療，延長置管時間；對于幕下腦出血患者，采取后顱窩血腫清除術結合去骨瓣減壓術治療，于枕下正口作切口，鉆孔、切開硬膜，經穿刺證實存在血腫后，行血腫清除術治療，徹底止血，并關顱，縫合切口，結束手術。

1.3 觀察指標

以手術時間、手術失血量、血腫清除率、術后再出血率作為觀察指標，對比兩組術后1個月、6個月的血壓控制情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0軟件對采用（±s）表示的計量資料使用t檢驗，計數資料使用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術時間、手術失血量、血腫清除率、術后再出血率對比

微創組手術時間短于開放組，手術失血量少于開放組，血腫清除率大于開放組，術后再出血率小于開放組，差異顯著（P＜0.05）；見表 1。

2.2 兩組術后1個月、6個月的收縮壓、舒張壓對比

微創組術后1個月、6個月的血壓達標率均大于開放組，差異顯著（P＜0.05）；見表 2。

表1 兩組手術時間、手術失血量、血腫清除率、術后再出血率對比

表2 兩組術后1個月、6個月的收縮壓、舒張壓對比

3 討論

針對高血壓腦出血患者采取微創血腫清除術治療，通過直徑小于1.5cm的骨孔，置管引流，即可清除腦內深部血腫。微創血腫清除術具有微創性，原因在于該術避免做骨瓣、切口小、術中出血量少，在常規鉆孔后穿刺套管，直接穿刺至各個部位的血腫中心，留置外套管，可建立微創操作通道，對腦組織的創傷性小，可能與無需牽位腦組織有關。陳開來[3]等研究指出，微創血腫清除術可直接清除血腫，可在短時間內降低顱內壓，對于改善患者的神經功能具有積極作用。通過分析本研究的微創血腫清除術可知，該術的操作較為簡便，較以往的開顱血腫清除術顯著縮短手術時間，進而減少術中出血量。由本研究表1 可知，微創組手術時間為（1.62±0.54）h，顯著短于開放組的（4.59±1.76）h；原因在于微創血腫清除術避免常規開關顱等操作，進而縮短患者的手術、麻醉時間。梁玉敏[4]等研究表明，隨著高血壓腦出血患者手術時間的延長，術中出血量及并發癥隨之增多；基于上述觀點，在本研究中，微創組患者采取微創血腫清除術治療，對于縮短手術時間、減少手術失血量均具有積極作用，已得到本研究的肯定。除此之外，微創血腫清除術具有微創特征、切口小、對腦組織的損傷程度低，亦作為減少手術失血量的重要原因。

對于手術治療的高血壓腦出血患者而言，清除血腫作為治療的關鍵所在；由本研究表1可知，微創組血腫清除率為89.36%，顯著大于開放組的70.45%，且微創組術后再出血率為4.26%，顯著小于開放組的15.91%；這充分說明了微創血腫清除術的血腫清除效果顯著，術后再出血較少。臨床學者普遍認為，微創血腫清除術用于治療高血壓腦出血的血腫清除率可達90%以上，有效阻斷因血腫引發的各種病理性損害[5]。由于開顱血腫清除術的順利開展，需要牽拉腦組織，且對腦深部結構的暴露不理想，不利于提高血腫清除率；與微創血腫清除術對比，開顱血腫清除術不能在直視下清除血腫和止血，導致該術難以徹底清除血腫，術后再出血率較高，血腫清除率較低[6]。此外，開顱血腫清除術后反復噴灑尿激酶至血腫腔，血腫消退較慢，容易增加顱內感染發生的風險，對腦組織亦具有一定損害。對此，針對高血壓腦出血患者手術療法的選擇，采取微創血腫清除術較開顱血腫清除術具有顯著優勢。在本研究中，微創組患者的預后顯著優于開放組，術后再出血率顯著低于開放組，可能與患者術后的血壓控制效果差異有關。由本研究表2可知，微創組術后1個月、6個月的血壓達標率均大于開放組，差異顯著（P＜0.05）；進一步提示微創血腫清除術治療高血壓腦出血的效果確切，較開顱血腫清除術具有操作簡便、創傷性小、血腫清除效果良好等優勢，顯著改善預后，可能與穩定控制患者的血壓有關，對于減少術后再出血具有積極作用。

參考文獻

［1］王志勇,黃星,徐廷偉,等.立體定向微創治療高血壓丘腦出血[J].中國微侵襲神經外科雜志,2014,19（10）:463-464.

［2］梁建廣,吳春富,陸華.不同手術方式微創治療老年慢性硬膜下血腫[J].中國內鏡雜志,2014,20（09）:1001-1003.

［3］陳開來,季衛陽,龐明治,等.顯微手術治療急性期高血壓性基底節區腦出血的療效[J].中國臨床醫學,2014,21（04）:413-414.

［4］梁玉敏,馬繼強,曹鋮,等.自發性腦出血的手術治療:適應證、時機和術式[J].中國微侵襲神經外科雜志,2014,19（08）:337-340.

［5］張振天,趙東毅,農永華.微創手術治療不同血腫量高血壓腦出血的療效分析 [J].中風與神經疾病雜志,2013,30（11）:1027-1028.

［6］林發牧,許小兵.神經內鏡與顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的效果比較[J].廣東醫學,2014,35（14）:2224-2226.