食管超聲引導下經胸微創外科封堵術在先天性心臟病治療中的臨床應用

張 成 張宜乾 王國祥

（徐州醫科大學附屬醫院心胸外科，江蘇徐州221002）

先天性心臟病（CHD）是胚胎時因心血管形成障礙和（或）發育異常引發的心臟血管解剖結構異常，其中房間隔缺損（ASD）室間隔缺損（VSD）及動脈導管未閉（PDA）是最為常見的CHD類型。隨著患兒年齡的增長，肺炎、心力衰竭等并發癥發生率也隨之增加，致使病情加重，嚴重威脅患者的生命健康和生活質量[1]。目前，體外循環下行手術治療是臨床上治療CHD的常用方法之一，但具有手術創傷較大、術后并發癥發生率較高等不足[2]。隨著超聲技術的不斷發展及微創外科技術的不斷完善，食管超聲引導下經胸微創外科封堵術逐漸應用于CHD治療當中，本研究對此手術方法在CHD治療中的應用價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所納入的76例臨床受試者均為我院胸心外科2015年6月至2017年5月期間收治的CHD患者。納入標準：經超聲等檢查確診者；無手術禁忌癥者；ADS為繼發性，且缺損邊緣存在4～5mm房間隔組織者；PDA為管型者；VSD患者膜部存在缺損（＜14mm），或膜部瘤形成且邊緣距主動脈右冠瓣＞2mm者。排除標準：重度肺動脈高壓者；肝功能嚴重異常者；中、重度主動脈瓣反流者。記錄患者就診日期，采用隨機數字表法將所有受試者分為觀察組和對照組，每組38例。觀察組男20例，女18例；平均年齡（16.89±5.42） 歲；CHD 類型：ASD17 例，VSD13 例，PDA8例。對照組男21例，女17例；平均年齡（17.21±5.68） 歲；CHD 類型：ASD16 例，VSD14 例，PDA8例。兩組受試者一般資料差異均不顯著（P＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組行常規體外循環手術。取平臥位，行全身麻醉及氣管插管，并安置深靜脈留置針和外周動脈穿刺針。選擇患者右側腋窩頂下大約2cm處，沿腋中線行長約10～20cm的直切口，經胸骨正中劈開進入胸膜腔。提吊心包，于患者升主動脈和上下腔靜脈行常規插管，肝素3mg/kg，iv，建立體外循環并阻斷上下腔靜脈。于患者心臟不停跳下進行修補，完成患者心臟復跳后撤除體外循環，給予魚精蛋白拮抗肝素，止血，按照主動脈端—肺動脈側—縱膈胸膜的順序進行結扎、縫合，放置胸腔閉式引流管，吸痰、張肺、縫合。

觀察組采用食管超聲引導下經胸微創外科封堵術。取平臥位，切開患者胸壁后放置微創肋骨牽引器。游離患者右側胸腺，行縱向切開右側心包后懸吊于切口邊緣，ASD、VSD、PDA分別于右心房、右心室及主肺動脈壁震顫處，采用雙頭針帶墊片縫遞合雙荷包。于荷包中間采用套管針行穿刺，拔除針芯后置入導絲。沿導絲置入鞘管，經食管超聲引導下監視下通過缺損孔將鞘管送至左心房、左心室及主動脈內。在食管超聲引導下將封堵器置入鞘管內，釋放后采用回拉助推試驗調整位置，并于確認封堵器位置適合及牢固后，且超聲顯示不存在殘余氣體分流，且無左室流出道與降主動脈血流顯著受阻等現象。當無Ⅲ度房室傳導阻滯后拔出輸送管，并抽出安全導絲。結扎荷包、逐層關閉胸腔，并放置閉式胸腔引流管。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者手術時間、住院時間及術中出血量；于術前及出院前，采用經胸超聲心動圖對患者心功能情況進行評價；術后隨訪6個月，對比兩組患者手術成功率及并發癥發生情況以評價臨床療效。

1.4 統計學處理

根據SPSS19.0軟件對本研究所得數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗；計數資料采用%表示，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結 果

2.1 對比兩組手術情況、手術時間及住院時間

觀察組手術時間、住院時間及術中出血量均少于對照組，兩組對比差異均有顯著性（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術前后心功能比較

術前，兩組患者心功能比較，差異不具有統計學意義（P＜0.05）；術后，兩組患者心功能均明顯改善，且觀察組心功能Ⅰ級所占比例明顯高于對照組（均P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組患者手術情況及住院時間比較（±s）

表1 兩組患者手術情況及住院時間比較（±s）

組別觀察組（n=38）對照組（n=38）t P手術時間（min）64.35±8.56 94.86±15.73 10.50 0.00術中出血量（mL）37.46±12.30 248.36±42.61 29.31 0.00住院時間（d）9.46±1.89 12.38±2.04 6.47 0.00

表2 兩組手術前后心功能對比 [n（%）]

2.3 兩組患者臨床療效比較

經隨訪，兩組手術均成功，且未發生相應并發癥；觀察組經胸超聲心動圖顯示封堵器均正常、牢固，未發生封堵器移位、脫落等情況。

3 討論

CHD是嬰幼兒期死亡的主要原因之一，環境因素及遺傳因素是誘發CHD的重要原因[3]。目前臨床上對CHD的治療方法主要為體外循環修補術及經皮介入封堵術。傳統的體外循環修補術具有安全性高，技術較成熟等優點，但同時存在著手術時間較長，手術創傷較大等不足，不利于患者術后的快速康復[4]。經胸微創外科封堵術是基于開胸直視下缺損修補治療及經外周血管介入封堵術治療發展而來的，隨著超聲技術的不斷發展，食管超聲引導下經胸微創外科封堵術逐漸應用至CHD的臨床治療當中[5]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、住院時間及術中出血量均少于對照組（P＜0.05），術后心功能Ⅰ級所占比例明顯高于對照組（P＜0.05）；經隨訪，兩組手術均成功，且未發生相應并發癥；觀察組超聲顯示封堵器均正常、牢固，未發生封堵器移位、脫落等情況。上述結果提示食管超聲引導下經胸微創外科封堵術治療CHD臨床療效顯著，安全性較高，有助于患者術后心功能的恢復；這可能是由于該手術方法未使用體外循環機，減少了手術對患者機體造成的損傷，且術中切口較小，患者術后恢復快，故縮短了住院時間；此外術中心臟不停跳，故降低了對患者心功能的損傷。付明浦[6]等人采用食管超聲引導下經胸微創外科封堵術對CHD患者進行治療，結果顯示31例患者均封堵成功，術后均未發生并發癥；與術前相比，患者出院前心功能明顯好轉、左室射血分數顯著提高，與本研究所得結論相似。

綜上所述，食管超聲引導下經胸微創外科封堵術治療CHD療效確切，可明顯改善患者心功能，是一種安全、簡便、微創的有效治療方法。

參考文獻

［1］梅永成.經胸微創封堵術治療先天性心臟病患者的療效及可行性研究[J].醫藥論壇雜志,2017,38(5)：46-48.

［2］陳德理,秦鳴.食管超聲心動圖引導下經胸微創封堵先心病的應用[J].醫學影像學雜志,2015,25(8)：1358-1360.

［3］徐菲,孫奉劼,張瑞生.先天性心臟病的遺傳學研究進展[J].國際檢驗醫學雜志,2013,34(16)：2140-2142.

［4］陳德理,王秋實.經食管超聲心動圖在經胸微創先天性心臟病封堵術中的應用[J].臨床超聲醫學雜志,2014,16(11)：768-770.

［5］吳文緒,葉寧,鄭曉宇,鄔少君,蔣斌,張迎春,葉仕高.超聲引導下經胸微創封堵術在先天性心臟病中的臨床研究 [J].中外醫療,2014,33(31)：92-93.

［6］付明浦,吳維勝,張亮,等.食管超聲引導下經胸微創外科封堵術治療先心病31例分析[J].中國實用外科雜志,2014,34(1)：17-18.