129例女陰硬化性苔蘚臨床特征分析

文瑋 楊敏 韓玉 李明 孫凱律 常建民

100730北京醫院皮膚科 國家老年醫學中心

硬化性苔蘚（LS）是一種好發于肛門生殖器部位的慢性炎癥性疾病，女∶男為10/1 ～ 20/1［1］。單發于外陰生殖器的LS在LS病例中約占95%［2］，稱為女陰LS（VLS），主要癥狀是外陰瘙癢，但VLS僅占外陰瘙癢性皮膚病的20%左右［3］，且這些疾病之間極易被相互誤診［4］。我們分析了VLS臨床特點。

對象與方法

一、研究對象

2016年3月至2017年2月來我科就診并診斷為VLS的患者129例。診斷標準參照2010年英國皮膚科醫師協會（BAD）LS指南［5］和2015年歐洲LS循證指南［6］，以臨床診斷為主，具有典型臨床表現者可直接診斷（圖1），臨床表現不典型者需行組織病理檢查輔助診斷（圖2）。其中，典型臨床表現為：外陰瘙癢或疼痛，部分無自覺癥狀；皮損為瓷白色斑片或斑塊，常伴瘀斑，表面萎縮或見角化過度及毛囊性凹陷，可出現瘢痕及狹窄；主要累及小陰唇、唇間溝、陰蒂、會陰及肛周，黏膜不受累；可出現同形反應。本研究中，出現外陰萎縮性瓷白色斑片、斑塊者直接予臨床確診，皮損不典型者行組織病理輔助診斷。

二、臨床資料采集

詢問病史和體檢，記錄就診年齡、發病年齡、既往治療、自身免疫相關性疾病史及癥狀（主要癥狀和瘙癢特點、程度、加重因素及對性生活的影響等皮損部位和主要特征）、瘙癢嚴重程度采用10分制患者主觀評分進行量化，0分為不癢，1～3分為輕度瘙癢，4～6分為中度瘙癢，7～10分為重度瘙癢。

三、統計分析

應用SPSS 18.0軟件。符合正態分布的計量資料采用±s表示，不符合正態分布的計量資料采用M（P25，P75）表示。計量資料通過正態性檢驗和方差齊性檢驗后，行方差分析和獨立樣本t檢驗，不符合正態分布者用秩和檢驗；計數資料采用交叉表χ2檢驗比較；瘙癢程度為等級資料采用秩和檢驗比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況

129例VLS患者就診年齡（42.76±15.99）歲，最小4歲，最大82歲。其中，21例通過組織病理輔助確診，就診年齡11～ 70（49.76±18.22）歲，病理表現均符合LS，即角化過度，部分見基底層液化變性，真皮乳頭及真皮淺層見厚薄不一的均一化改變，下方見數量不等的淋巴細胞浸潤。

1.發病年齡：發病年齡（33.48±14.53）歲，最小3歲，最大69.5歲，兒童發病（3～16歲）共12例。總體發病年齡符合正態分布（圖3，K?S檢驗Z=0.812，P=0.525）。14例（10.8%）月經初潮前發病，18例（13.95%）絕經后發病，97例（75.19%）均為育齡期發病。

2.病程：病程［M（P25，P75）］為5（1，15）年，最短3周，最長44年。34例（26.4%）病程 ≤ 1年，35例（27.1%）＞1～5年，22例（17.1%）＞5～10年，38例（29.5%）＞10年。

二、合并自身免疫相關性疾病情況

12例（9.3%）合并自身免疫相關性疾病，其中甲狀腺疾病5例（包括自身免疫性甲狀腺炎、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進癥），類風濕性關節炎2例，白癜風3例，斑禿1例，胰島素抵抗1例，1型糖尿病1例。其中1例同時合并白癜風和甲狀腺功能減退癥。

三、臨床癥狀

122例（94.6%）出現瘙癢，37例（28.7%）疼痛，33例（25.6%）有干燥感。27例（20.9%）伴有上述兩種癥狀，19例（14.7%）同時有上述3種癥狀。所有患者均未出現排尿困難。2例（1.6%）患者無癥狀，均為兒童期發病，其中1例為11歲幼女，病程4年，長期用他克莫司治療；另1例41歲，病程35年，曾間斷用多種藥物治療。

1.瘙癢特點：56.6%的患者瘙癢夜間重，7.4%白天重，36.1%無明顯晝夜差別。59.5%的患者瘙癢與月經無關，17.2%稱月經來潮前瘙癢加重，15.5%在經期加重，11.2%月經后加重。其他導致瘙癢加重的因素還有排尿（2例）、不透氣環境（1例）、食海鮮和辛辣刺激性食物（3例）、外用洗液（2例）和疲勞（1例）。中重度瘙癢者各46例，共占71.4%。瘙癢程度越重的患者病程越長（表1）。

2.性生活受影響情況：共收集85份有效數據，其中51例（60.0%）主訴對性生活有影響，主要癥狀是在性生活中出現裂口、疼痛，以及因該病產生恐懼心理從而妨礙性生活。

四、皮損表現

1.皮損形態：共觀察到8種皮損，最常見的皮損為色素減退（119例），其次為苔蘚化（71例）、萎縮（52例）、糜爛（29例）、皸裂（21例）、紅斑（19例）、水腫（15例）和紫癜（7例）。有糜爛、皸裂和紫癜中任一種表現者共41例，占31.8%。有紅斑或水腫表現者共25例，占19.4%。1例曾于皮損處發生鱗狀細胞癌（已切除），該患者63歲，病程35年。1例曾因陰道口粘連行手術治療。有萎縮表現的患者病程［M（P25～P75）］為8（3～ 20）年，明顯比沒有萎縮表現者的病程長［3（1 ～ 10）年，Z=3.124，P=0.002］，其余7種皮損形態改變與病程長短無明顯相關性（P≥0.05），見表2。既往局部外用糖皮質激素和（或）鈣調神經磷酸酶抑制劑治療的患者出現萎縮表現的比例（4/18）顯著低于未外用的患者（27/51，χ2=5.074，P=0.024）。皮損形態與臨床癥狀的相關性分析發現（表3），糜爛和疼痛相關（χ2=7.021，P=0.008），且容易影響性生活（χ2=6.211，P=0.013）；出現皸裂的患者常出現疼痛（χ2=9.933，P=0.002）；出現萎縮的患者容易出現干燥感（χ2=5.494，P=0.019）；有苔蘚樣改變的患者夜間瘙癢加重的比例明顯高于沒有苔蘚樣改變的患者（χ2=8.106，P=0.004）；其余皮損形態改變與臨床癥狀之間均無明顯相關性（P≥0.05）。

表1 不同瘙癢程度女陰硬化性苔蘚患者的就診年齡、發病年齡和病程比較

圖3 女陰硬化性苔蘚發病年齡分布情況

2.皮損部位：最常受累的部位為小陰唇（92例，71.3%），其次為唇間溝（55例，42.6%）、陰蒂（52例，40.3%）、大陰唇（47例，36.4%）、會陰及后聯合（26例，20.2%）和陰阜及前聯合（17例，13.2%）。118例（91.5%）至少累及小陰唇、唇間溝和陰蒂中1個部位，5例（3.9%）單純大陰唇受累，沒有患者單純陰阜及前聯合受累。

表2 不同皮損形態女陰硬化性苔蘚患者病程比較

表3 女陰硬化性苔蘚患者皮損形態與臨床癥狀相關性（例）

討 論

國外研究發現，VLS的發病呈雙峰趨勢，多見于青春期前和絕經后兩個年齡段。國內一項對175例VLS的臨床分析表明，65.14%的患者＞40歲，符合絕經后好發的特點［7］；其他多項VLS的臨床觀察發現，＞40歲患者占 29.7% ～ 56.7%［8?9］。本研究中VLS患者發病年齡峰值位于25～30歲之間，與多數國內外報道不一致［10?12］。本研究中兒童患者占比極少可能導致結果中未出現青春期前高峰，但本研究中亦未見絕經后高峰。由于VLS起病隱匿、病程長、診斷不及時等，患者對自身疾病的發病時間和病程的敘述可能并不正確，這影響到對該病好發年齡的判斷。此外，雌激素對女性外陰皮膚屏障功能維持具有重要作用，絕經后女性雌激素分泌減少，導致外陰皮膚更容易受損［7］，從而加重原有疾病癥狀，因此VLS患者（特別是輕度的患者）更傾向于絕經后就診，這一定程度上造成“該病好發于絕經后婦女”的現象。近來發現使用性激素治療VLS效果并不理想，這也是該病發病與雌激素水平降低無關的一個佐證。同時，國內也有學者提出VLS發病年齡前移的現象［13］。所以，VLS的好發年齡可能并非絕經后，而是育齡期，但絕經后婦女就診率更高。隨著醫療保健的進步和健康體檢的推廣，患者發現VLS的年齡可能更加前移。但這一結論需要更大規模的臨床調查，特別是婦科正常體檢的資料加以驗證。

VLS病因不明，目前傾向于自身免疫病學說。本研究中VLS患者合并自身免疫病的比例（9.3%）明顯低于國外研究報道（21.5% ～ 28%）［14］，但高于我國自身免疫病總體患病率（5%）［15］，可能與不同國家地區間人群自身免疫性疾病患病率及檢出率差異有關，也可能因為本研究中自身免疫性疾病合并情況由詢問病史得出，未行相關實驗室檢查。自身免疫性疾病亦好發于育齡期婦女［15］，這與本研究中VLS好發于育齡期的結果相符。

本研究中VLS患者臨床癥狀基本與國外報道一致［16?17］。瘙癢為 VLS最常見的癥狀，且夜間比白天重，疼痛和干燥等不適感僅見于1/3的患者。60%的患者性生活受影響，瘙癢、疼痛和干燥感均能影響性生活。本研究中有兩點與國外報道不一致，一是無癥狀患者的比例為1.6%，遠低于國外報道的10%［16］；二是國外常報道VLS患者有排尿困難、排便困難的癥狀，但本研究中患者均未出現此癥狀，這些癥狀與皮損受累部位及程度有關，更易見于累及肛周、出現粘連和狹窄的患者（下文詳細討論）。國外研究有時將皮膚脆性增加列入臨床癥狀中［17］，我們發現偶有患者描述“容易裂口”，但患者對此癥狀難以準確描述，故我們未對“皮膚脆性增加”進行統計分析與評價。

本研究中VLS患者皮損表現基本與以往報道一致。最常見的表現為色素減退（92%），其次為苔蘚化（55%）。國外描述VLS的典型改變是伴有角化過度的瓷白色斑片或斑塊［12，17］，我們認為所謂角化過度與我們描述中的“苔蘚化”相近［18］，均為表皮增厚，而角化過度為病理描述，肉眼難以分辨，因此在皮損改變的描述中用“苔蘚化”一詞可能更為準確。脆性增加是VLS的特點，糜爛、皸裂、紫癜均與皮膚脆性增加相關，在本研究中占31.8%。與以往研究不同的是，本研究中出現腫物并明確為SCC的僅1例，癌變率遠低于國外報道的5%，但與我國已有報道相近［7］，這可能是我國VLS的特點。

本研究中出現萎縮的VLS患者平均病程為7.55年，明顯長于沒有出現萎縮的患者，證實萎縮是VLS晚期的特征性表現。而局部糖皮質激素或鈣調神經磷酸酶抑制劑治療的患者出現萎縮的比例明顯低于其他患者，提示局部糖皮質激素或鈣調神經磷酸酶抑制劑治療可以抑制VLS疾病發展，防止萎縮發生。

VLS患者多數出現性生活不適，這與皮損糜爛、皸裂顯著相關，苔蘚樣變與瘙癢夜間加重顯著相關，萎縮與干燥感顯著相關。我們認為，這些皮損表現類型與臨床癥狀相關性大，在療效觀察研究中，可作為VLS疾病嚴重程度的客觀評價標準。此外，本研究中皮損出現粘連、狹窄表現的極少，僅1例患者曾因粘連行手術治療，可以解釋本研究中無排尿困難、排便困難癥狀出現的現象。

在VLS皮損受累部位方面，我國極少相關研究。本研究中非外陰部位受累的僅占1.6%，低于國外報道（6% ～ 10%）［19］；VLS最常受累部位為小陰唇（72%），其次為唇間溝和陰蒂，受累比例與國外報道基本相符［20?21］。此外，VLS 累及會陰及后聯合的比例（20.2%）明顯低于國外報道（68% ～ 85%）［20?21］，這也可以解釋本研究中無患者出現排尿、排便困難癥狀的現象。我們認為，我國VLS患者肛周和會陰部位受累的比例低于國外患者。

總之，我們認為VLS皮損特點為雙側對稱，小陰唇和陰蒂好發，極少單獨累及大陰唇和前聯合，這些特點可作為VLS與其他外陰瘙癢性皮膚病鑒別的要點之一。若女性外陰出現單側受累或僅有大陰唇受累，則VLS診斷需十分謹慎。

參考文獻

［1］Nelson DM,Peterson AC.Lichen sclerosus:epidemiological distribution in an equal access health care system［J］.J Urol,2011,185（2）:522?525.doi:10.1016/j.juro.2010.09.107.

［2］Wallace HJ.Lichen sclerosus et atrophicus［J］.Trans St Johns Hosp Dermatol Soc,1971,57（1）:9?30.

［3］Bauer A,Rodiger C,Greif C,et al.Vulvar dermatoses??irritant and allergic contact dermatitis of the vulva［J］.Dermatology,2005,210（2）:143?149.doi:10.1159/000082570.

［4］Schlosser BJ.Contact dermatitis of the vulva［J］.Dermatol Clin,2010,28（4）:697?706.doi:10.1016/j.det.2010.08.006.

［5］Neill SM,Lewis FM,Tatnall FM,et al.British Association of Dermatologists′guidelines for the managementoflichen sclerosus 2010［J］.Br J Dermatol,2010,163（4）:672 ?682.doi:10.1111/j.1365?2133.2010.09997.x.

［6］Kirtschig G,Becker K,Günthert A,et al.Evidence?based（S3）Guideline on （anogenital） Lichen sclerosus［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2015,29（10）:e1?43.doi:10.1111/jdv.13136.

［7］黃萌,陳柳青,陳紅英,等.硬化性苔蘚193例臨床及組織病理分析［J］.臨床皮膚科雜志,2011,40（4）:222?223.doi:10.3969/j.issn.1000?4963.2011.04.015.

［8］阿依古力·玉素甫,樊俊威,王麗,等.33例女性外陰硬化性苔蘚臨床及病理分析［J］.中國麻風皮膚病雜志,2012,28（9）:629?631.doi:10.3969/j.issn.1009?1157.2012.09.010.

［9］楊則高.女陰硬化性苔蘚37例臨床病理分析［J］.臨床和實驗醫學雜志,2008,7（11）:145.doi:10.3969/j.issn.1671?4695.2008.11.112.

［10］Goldstein AT,Marinoff SC,Christopher K,et al.Prevalence of vulvar lichen sclerosus in a general gynecology practice［J］.J Reprod Med,2005,50（7）:477?480.

［11］Lagerstedt M,Huotari?Orava R,Nyberg R,et al.Reduction in ERRα is associated with lichen sclerosus and vulvar squamous cell carcinoma［J］.Gynecol Oncol,2015,139（3）:536 ?540.doi:10.1016/j.ygyno.2015.10.016.

［12］Fistarol SK,Itin PH.Diagnosis and treatment of lichen sclerosus:anupdate［J］.AmJClinDermatol,2013,14（1）:27?47.doi:10.1007/s40257?012?0006?4.

［13］尚澤忠.成年外陰硬化性苔蘚26例臨床病理分析［J］.世界最新醫學信息文摘（電子版）,2013,13（2）:130.doi:10.3969/j.issn.1671?3141.2013.02.088.

［14］Cooper SM,Ali I,Baldo M,et al.The association of lichen sclerosus and erosive lichen planus of the vulva with autoimmune disease:a case?control study［J］.Arch Dermatol,2008,144（11）:1432?1435.doi:10.1001/archderm.144.11.1432.

［15］韓光明,陳順樂.自身免疫病的分子遺傳學［J］.微生物學免疫學進展,2003,31（3）:40?46.doi:10.3969/j.issn.1005?5673.2003.03.012.

［16］Lee A,Bradford J,Fischer G.Long?term management of adult vulvar lichen sclerosus:a prospective cohort study of 507 women［J］.JAMA Dermatol,2015,151（10）:1061?1067.doi:10.1001/jamadermatol.2015.0643.

［17］Kirtschig G.Lichen sclerosus?presentation,diagnosis and management［J］.Dtsch Arztebl Int,2016,113（19）:337?343.doi:10.3238/arztebl.2016.0337.

［18］楊敏,常建民.女陰硬化性苔蘚的病因及臨床表現［J］.中華皮膚科雜志,2015,48（2）:139?141.doi:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2015.02.022.

［19］Thomas RH,Ridley CM,McGibbon DH,et al.Anogenital lichen sclerosus in women［J］.J R Soc Med,1996,89（12）:694?698.

［20］Lorenz B,Kaufman RH,Kutzner SK.Lichen sclerosus.Therapy withclobetasolpropionate［J］.JReprodMed,1998,43（9）:790?794.

［21］Simpkin S,Oakley A.Clinical review of 202 patients with vulval lichen sclerosus:a possible association with psoriasis［J］.Australas J Dermatol,2007,48（1）:28?31.doi:10.1111/j.1440?0960.2007.00322.x.