十全大補湯治療關節置換后隱性失血分析

方宜宥 周 輝

杭州市中醫院骨傷科，浙江杭州 310007

近年來我國經濟發展飛速，居民生活質量日益提高，壽命也隨之延長，老年化問題日益突出。老年人往往存在骨質疏松等問題，最為常見的是膝關節炎[1]。針對這種情況，為了減輕患者痛苦，采取全膝關節置換手術（TKA）治療，此種方法可以恢復患者的膝關節功能，從而提高其生活質量[2]。不過老年患者的骨髓造血功能下降，手術過程中還會對骨組織造成損傷，對術后患者康復帶來不良影響[3]。綜合上述問題，在老年患者進行關節置換手術后補充氣血有重要價值，而十全大補湯在補充氣血方面有理想療效。我院對十全大補湯補充氣血對關節置換手術后患者的隱性失血糾正情況進行總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年1月于我院進行膝關節置換手術的患者60例，納入標準：所有患者在術前進行的常規檢查中無凝血功能異常，無對恢復產生影響的內科疾病，無其他合并癥癥狀；所有患者對研究知情同意參與。隨機分為研究組（n=30）和對照組（n=30），研究組患者中男14例，女16例，年齡51～79歲，平均（64.21±2.29）歲，致傷原因方面，骨質疏松18例，外在震蕩性損傷12例；對照組患者中男17例，女13例，年齡 52～81 歲，平均（66.21 ±1.86），致傷原因方面，骨質疏松19例，外在震蕩性損傷11例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在術前30 min內給予患者靜脈滴注氨甲環酸氯化鈉注射液（長春天誠藥業生產）100 mL，將鹽酸嗎啡注射液（沈陽第一制藥生產）10 mg+鹽酸腎上腺素注射液（上海禾豐制藥生產）0.25 mg+鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫藥生產）200 mg，融入100 mL鹽水中配置成“混合溶液”，在安裝假體于關節囊和肌腱等部位時注射50 mL術前配置混合溶液。安裝假體之后待水泥凝固，隨即松開止血帶，關閉關節囊時再注射50 mL混合溶液。術后嚴密監控患者的心率變化、吸氧情況，給予患者常規的鎮痛消炎藥[4]。

1.2.2 研究組 在對照組的常規治療基礎上，患者服用十全大補湯輔助治療，處方：黃芪50 g，白術、白芍各13 g，川芎 8 g，當歸、阿膠、茯苓各 10 g，甘草 6 g。在關節置換手術6 h以內給予患者口服一劑十全大補湯劑，每劑80 mL，一劑分早晚兩次水煎服用[5]。

1.3 觀察指標

所有患者在住院期間對血常規進行常規監測，記錄兩組患者術中出血量及術后48 h引流量，同時記錄患者術前及術后第1、3、10天Hb含量，采用產自邁瑞公司的BC-3000血液分析儀，將采集的血液標本用真空管采集，真空管內含有2.0 mg/mL的乙二胺四乙酸抗凝作用，抽取患者靜脈血4 mL，靜置10 min后用血液分析儀進行血細胞分析。

采用疼痛數字模擬評分法（VAS）對患者術后第10天的膝關節靜息痛進行評價，同時評估兩組患者的滿意度，具體分為三個等級，即滿意、基本滿意和不滿意[6]。

1.4 統計學方法

應用SPSS18.0統計學軟件進行分析，其中計數資料采用 χ2檢驗，以[n（%）]表示，計量資料采用 t檢驗，以（x±s）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在術中的出血量以及術后48 h的引流量比較

兩組患者術中出血量及術后48 h引流量比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者術中出血量、術后 48 h引流量比較（±s，mL）

表1 兩組患者術中出血量、術后 48 h引流量比較（±s，mL）

組別 n 術中出血量 術后48 h引流量對照組研究組50 50 t值P 289.21±38.29 297.63±41.08 0.355＞0.05 218.15±22.39 209.34±19.96 0.139＞0.05

2.2 兩組患者在術后的Hb以及膝關節靜息痛評分VAS比較

兩組患者在術后的Hb以及膝關節靜息痛評分VAS比較方面，術后第1天、第3天兩組患者無明顯差異（P>0.05），第10天時研究組Hb顯著高于對照組，同時VAS評分顯著低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術后Hb及膝關節靜息痛VAS評分比較（±s）

表2 兩組患者術后Hb及膝關節靜息痛VAS評分比較（±s）

組別 n 術后第1天Hb（g/L）術后第3天術后第10天VAS評分（分）術后第10天對照組研究組50 50 t值P 107.83±9.08 104.36±8.83 0.331＞0.05 97.26±5.92 99.64±6.35 0.492＞0.05 109.62±5.38 117.72±6.07 10.971＜0.05 8.02±0.81 6.31±0.52 12.824＜0.05

2.3 兩組患者手術滿意度比較

研究組患者的手術滿意度優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表 3。

表3 兩組患者的手術滿意度比較[n（%）]

3 討論

全膝關節置換手術是臨床上出血量較多的術式，糾正術后出血問題尤為重要[6]。老年人部分器官逐漸退化導致造血功能下降，70歲老年人造血紅骨髓是壯年期的20%，同時年齡越大造血功能越低[7]。全膝關節置換手術患者術后往往會出現面色淡白、頭暈目眩、心悸不寧等癥狀，嚴重情況下還會出現全身痙攣[8]。患者舌體淡胖同時舌苔白而厚，舌下脈絡較細，經過觀察可以判斷患者氣血較虛[9]。中醫典籍中外傷患者主要為青壯年，當前TKA手術治療主要為老年人，同傳統典籍存在明顯區別。與此同時，行TKA手術治療的患者，手術操作會導致機體出現應激反應，在一定程度上會改變血液濃度[10]。導致患者術后出現氣血兩虛，因此要調理氣血以及利水消腫為目的，以氣血雙補法為主，同時附以活血化瘀[11]。

十全大補湯是氣血雙補法的常用方劑，十全大補湯組方包括熟地黃、白芍、當歸、川芎、黨參、白術、茯苓、炙甘草，通常還會添加阿膠和黃芪等，其中黃芪能夠補脾肺氣，阿膠能夠補血，這些藥物聯合應用能夠發揮氣血雙補功效。經過臨床觀察發現，十全大補湯可以有效增加患者的血紅蛋白含量及紅細胞數值，從而緩解貧血。在使用小鼠進行實驗時發現，十全大補湯可以顯著提高小鼠血清促紅細胞生成素水平，還能促進正常小鼠及氣血兩虛小鼠中血清促紅細胞生成素生長因子的生成。研究人員通過射線輻射或者失血法等使小鼠出現貧血癥狀，然后對小鼠灌服以阿膠為主的復方阿膠膏[12]，結果發現含有阿膠、黃芪、熟地黃和黨參等成分的復方阿膠膏治療小鼠的貧血情況較為理想。進行全膝關節置換術的患者口服十全大補湯可以補氣養血、活血化瘀，從而進一步改善患者身體狀況。一方面十全大補湯可以明顯降低全膝關節置換手術患者失血情況，另一方面還有利于減少患者術后手術切口出血風險。這是因為十全大補湯中的川芎具有解除微血管痙攣作用，可以使體內的血液更快流通，從而加速紅細胞的分散。當歸可以增強淋巴細胞免疫功能，熟地黃能刺激造血系統，增加多種造血因子的分泌，從而進一步增強患者造血功能[13]。十全大補湯可以促進血清的造血細胞增殖，與正常對照相比，添加十全大補湯的血清造血細胞增殖數較高[14-20]。

骨科類手術以創傷為基本特征，失血的同時斷骨傷筋，加重患者血虛癥狀，心脈淤堵加重。中醫主張運用體內無形之氣補充有形之血。目前有關藥理方面得出結論，十全大補湯能夠升高溶血性貧血紅細胞內血紅蛋白含量，骨髓造血功能和外周血細胞含量有所回升，網織紅細胞數相應升高。對于關節置換導致失血現象的原因有如下解釋：①關節置換的手術本質對血管損傷嚴重，出血難以避免；②術后人體攝取能量方式有限，消耗能量明顯多于攝入能量，創傷后機體總代謝失衡，血漿蛋白嚴重流失，整個生理生化環境發生變化，受損關節程度惡化時，血漿蛋白被分解維持體內能量供應同時產生氮化物，氮化物含量顯著升高，因此在患者尿液中極易被檢測到，而分解也導致血紅蛋白含量降低；③關節置換屬于外科損傷型手術，骨髓腔被打開造成血細胞部分流失和血細胞成分變化，整體損傷嚴重；④為防止脫水，手術過程中會注射大量液體導致血液和體液濃度降低，血液中血紅蛋白濃度相應降低；⑤異體的紅細胞也會存活一段時間。

目前藥理學調查證明，十全大補湯可以恢復大部分骨髓細胞的造血功能，促進細胞正常增殖和凋亡，確保正常造血細胞功能，從根本上提升機體的免疫功能，提高抵擋外界病原微生物、細菌等異物的能力，對于維持人體內環境穩定和各類基本功能的運行具有重要意義。有學者研究證明，十全大補湯能夠促進bcl-2基因在機體功能下降時正常表達，該基因具有抗細胞凋亡的作用，從而抑制骨髓細胞凋亡；還能促進cmy-c基因在貧血的血細胞中正常表達，對于骨髓細胞和血細胞的增殖具有重要意義。另有研究指出，十全大補湯中含有較多含糖成分，包括多糖、半乳糖等，而糖類具有良好的補血作用。上述兩類研究均證實十全大補湯的內容物可以直接或間接對機體各種細胞因子造成影響，促進骨髓細胞和紅細胞的再生或增殖。另有學者通過實驗得出十全大補湯可以改善小鼠胸腺指數，提升脾臟的造血功能，促使NK細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞、B淋巴細胞等免疫組分發揮作用，總體提升機體抗感染能力和各項免疫功能，緩解失血過多造成機體免疫力降低的情況。

在本研究中，研究組患者接受十全大補湯口服治療，對照組患者術后進行常規對癥處理，兩組患者在術后的Hb及膝關節靜息痛評分VAS的對比方面，術后第1天、第3天兩組患者無明顯差異（P>0.05），第10天時研究組Hb顯著高于對照組，同時VAS顯著低于對照組（P<0.05）。因此十全大補湯對于關節置換手術患者隱性失血情況具有明顯改善，能夠恢復患者機體自身造血功能，降低VAS評分等各類相關指標，減輕患者痛苦，提升患者治療體驗。

綜上所述，十全大補湯可以達到氣血雙補的作用，糾正隱性失血和改善貧血，提高血液中血紅蛋白的含量，臨床上應當進一步推廣應用。

[參考文獻]

[1]楊曉萍，李佩佳，田敏.老年全膝關節置換術隱性失血量的評估與處理[J].中國矯形外科雜志，2016，24（12）：1145-1147.

[2]劉國印，朱冬梅，張勇，等.圍手術期康復功能鍛煉預防全髖關節置換術后隱性失血的效果研究[J].中華外科雜志，2016，54（4）：258-263.

[3]Beard D J，Harris K，Dawson J，et al.Meaningful changes for the Oxford hip and knee scores after joint replace-ment surgery[J].Journal of Clinical Epidemiology，2015，68（1）：73-79.

[4] 黃飛，崔豫寶，鄭群龍，等.外旋肌群止點縫扎術對老年全髖關節置換術后隱性失血的影響[J].海南醫學，2017，28（3）：471-472.

[5] 王國強，喬紹文，曹念蒙，等.隱性失血在老年患者初次單側全膝關節置換圍手術期的分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2017，14（4）：44-46.

[6] Crespin DJ，Griffin KH，Johnson JR，et al.Acupuncture Provides Short-Term Pain Relief for Patients in a Total Joint Replacement Program[J].Pain Medicine，2015，16（6）：1195-1203.

[7] Guerra ML，Singh PJ，Taylor NF.Early mobilization of patients who have had a hip or knee joint replacement reduces length of stay in hospital：A systematic review[J].Clinical Rehabilitation， 2015，29（9）：844-854.

[8] 解思信，王建蕓，劉鑫，等.人工全髖關節置換術病人圍手術期的隱性失血分析[J].齊魯醫學雜志，2016，12（4）：434-436.

[9] 盛魯文，周輝，方宜宥，等.加味八珍湯對全髖置換術后隱性失血的影響[J].中國現代應用藥學，2017，34（3）：420-422.

[10]陳兵乾，薛峰，盛曉文，等.髖關節置換術治療老年股骨頸骨折圍手術期隱性失血的研究[J].實用骨科雜志，2017，23（9）：786-789.

[11]Smith TO，Latham S，Maskrey V， et al.Patients'perceptions of physical activity before and after joint replacement：A systematic review with meta-ethnographic analysis[J].Postgraduate Medical Journal，2015，91 （1079）：483-491.

[12]鄧波，王靜成，熊傳芝，等.老年股骨頸骨折Garden分型對圍手術期隱性失血的影響[J].江蘇醫藥，2016，42（10）：1173-1174.

[13]袁磊，包倪榮，趙建寧.髖關節置換術后隱性失血的新進展[J].中國骨傷，2015，28（4）：378-382.

[14]徐海永，張明，方懷璽，等.初次全髖關節置換后的隱性失血：影響因素分析[J].中國組織工程研究，2015，19（13）：1974-1978.

[15]危杰，王軍，高明，等.老年髖部骨折圍手術期失血量的分析[J].中華創傷骨科雜志， 2015，17（2）：104-107.

[16]Borghi B，Casati A.Incidence and risk factors for allogenic blood transfusion during major joint replacement using an integrated autotransfusion regimen[J].European Journal of Anaesthesiology， 2015，17（7）：411-417.

[17]慕君隆，王戰朝，尚延春，等.益氣活血湯對全膝關節置換術后隱性失血的影響[J].中醫藥導報，2015，1（4）：21-24.

[18]陳德龍，陳鵬，周馳，等.強直性脊柱炎全髖關節置換后隱性失血的危險因素分析[J].中國組織工程研究，2017，21（11）：1669-1674.

[19]侯煒，葛京化，張霆，等.135例半髖關節置換患者的隱性失血分析[J].中國中醫骨傷科雜志，2017，2（7）：44-46.

[20]張穩.關節置換術后隱性失血的研究進展[J].臨床與病理雜志， 2017， 37（5）：1084-1087.