左旋甲狀腺激素替代治療妊娠期合并亞臨床甲狀腺功能減退對(duì)胎兒宮內(nèi)發(fā)育及妊娠結(jié)局的影響

劉 洪 馮小蘭 袁曉玲 黃贊維 秦 清 陳一汶

1.四川省科學(xué)城醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川綿陽(yáng) 621900；2.四川省科學(xué)城醫(yī)院腎病科，四川綿陽(yáng) 621900

甲狀腺功能減退屬于臨床常見(jiàn)疾病，主要是指由各種不同原因造成體內(nèi)甲狀腺素水平降低，導(dǎo)致機(jī)體代謝障礙，各系統(tǒng)功能出現(xiàn)不同程度減退，臨床表現(xiàn)為乏疲倦、體重增加等[1]。亞臨床甲狀腺功能減退（subclinical hypothyroidism，SCH）主要是指將其他疾病完全排除情況下，患者血清促甲狀腺激素（thy roid stimulating hormone，TSH）水平較正常值更高，但游離甲狀腺水平（free Thyroxinelndex，F(xiàn)T4）仍處于正常范圍。妊娠期合并SCH若未得到及時(shí)有效的治療則對(duì)胎兒宮內(nèi)發(fā)育及妊娠結(jié)局造成不良影響，是當(dāng)前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)鄰域重點(diǎn)關(guān)注問(wèn)題之一[2-3]。當(dāng)前對(duì)是否對(duì)妊娠合并SCH孕婦進(jìn)行早期替代治療仍有較大爭(zhēng)議，為改善妊娠結(jié)局、保障母嬰健康，本研究探討探討左旋甲狀腺激素替代治療妊娠期合并SCH對(duì)胎兒宮內(nèi)發(fā)育及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月期間收治的400例妊娠期合并SCH患者作為研究對(duì)象，將其中進(jìn)行左旋甲狀腺激素替代治療的孕產(chǎn)婦設(shè)為研究組，其余未給予左旋甲狀腺激素進(jìn)行替代治療孕產(chǎn)婦設(shè)為對(duì)照組，均為200例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者均自愿參與并簽署知情同意書。全部患者均符合《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》制定診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：促甲狀腺激素（TSH）水平高于2.5 mIU/L；甲狀腺激素水平位于最低標(biāo)準(zhǔn)線；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查明確確診。排除有甲狀腺手術(shù)史、甲狀腺放射性治療史，因甲狀腺腫瘤、腎上腺功能減退、其他內(nèi)分泌病變及藥物因素導(dǎo)致的甲狀腺功能減退者。研究組年齡23～36歲，平均（29.53±0.28）歲，孕周 36～41 w，平均（39.75±0.06）w；對(duì)照組年齡 24～37 歲，平均（29.46±0.17）歲，孕周 37～42 w，平均（39.82±0.14）w，兩組孕產(chǎn)婦在年齡、孕周等一般資料方面無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組孕婦孕早期開(kāi)始給予25～100 μg/d由德國(guó)默克公司生產(chǎn)的左旋甲狀腺激素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20100523，規(guī)格：50 μg×100 片）進(jìn)行治療，每隔 1～2個(gè)月對(duì)孕婦甲狀腺功能進(jìn)行1次檢查。根據(jù)檢測(cè)結(jié)果對(duì)藥物劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確保孕婦產(chǎn)前TSH水平維持在正常范圍內(nèi)。對(duì)照組孕婦不給予左旋甲狀腺激素進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組孕37w TSH水平及胎兒雙頂徑，同時(shí)對(duì)比兩組孕產(chǎn)婦、新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，觀察兩組妊娠結(jié)局。定期采用化學(xué)發(fā)光法對(duì)兩組孕產(chǎn)婦甲狀腺功能進(jìn)行檢測(cè)，經(jīng)彩超對(duì)胎兒雙頂徑進(jìn)行測(cè)量，對(duì)新生兒發(fā)育情況及孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局進(jìn)行觀察評(píng)估。妊娠早期TSH 參考值：（0.1～2.5） mIU/mL，妊娠晚期 TSH 參考值：（0.2～3.0） mIU/mL；FT4 參考值 （7.64～16.03）pmol/L。若孕產(chǎn)婦 TSH （2.5～10.0）mIU/mL，F(xiàn)T4處于正常水平范圍內(nèi)則診斷為SCH[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕37w TSH水平、胎兒雙頂徑比較

研究組孕37w TSH水平明顯低于對(duì)照組；而胎兒雙頂徑明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組孕37w TSH水平、胎兒雙頂徑比較（±s）

表1 兩組孕37w TSH水平、胎兒雙頂徑比較（±s）

組別 n 孕37wTSH（mIU/mL） 孕37w胎兒雙頂徑（cm）研究組對(duì)照組t值P值200 200 1.23±0.41 3.65±0.59-47.634 0.000 9.04±0.53 8.67±0.54 6.916 0.000

2.2 兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

研究組共8例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥，其中妊娠期貧血2例、妊娠期高血壓4例、早產(chǎn)2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%；對(duì)照組共29例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥，其中妊娠期貧血7例、妊娠期高血壓13例、胎盤早剝5例、早產(chǎn)4例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.50%。研究組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組共5例新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥，其中胎兒宮內(nèi)窘迫2例、低出生體質(zhì)量?jī)?例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%；對(duì)照組共27例新生兒發(fā)生并發(fā)癥，其中胎兒宮內(nèi)窘迫7例、低出生體質(zhì)量?jī)?0例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.50%。研究組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平不斷提升，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求也更高。在胎兒自身甲狀腺功能發(fā)育尚未完善前，主要依靠母體甲狀腺激素促進(jìn)大腦發(fā)育，因此，妊娠期無(wú)論是母體還是胎兒對(duì)甲狀腺激素的需求均顯著增加，而健康孕婦通過(guò)自行調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)來(lái)滿足機(jī)體及胎兒需求[6-8]。妊娠期合并SCH可對(duì)孕產(chǎn)婦內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)造成干擾，同時(shí)對(duì)內(nèi)源性甲狀腺激素分泌造成直接影響，不利于胎兒大腦發(fā)育及成熟，研究表明[9]，TSH水平與胎兒發(fā)育呈正相關(guān)，TSH水平越高對(duì)胎兒正常生長(zhǎng)發(fā)育造成的影響就越大。此外，臨床上反映胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況的指標(biāo)較多，其中胎兒雙頂徑可直接反映胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，是一項(xiàng)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)。若胎兒雙頂徑未達(dá)到相同孕周胎兒雙頂徑平均值，則提示胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩[10]。

妊娠期合并SCH不僅對(duì)胎兒宮內(nèi)發(fā)育造成影響，同時(shí)也易引發(fā)各類孕期及分娩期并發(fā)癥，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)妊娠期合并SCH孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)及胎盤早剝的機(jī)率是健康孕婦的2～3倍，胎兒早產(chǎn)直接影響新生兒神經(jīng)、智力等方面發(fā)育。此外，甲狀腺激素可促進(jìn)胎盤發(fā)育成熟，由于妊娠合并SCH孕婦甲狀腺激素分泌量明顯減少，易導(dǎo)致胎盤早剝及胎兒早產(chǎn)，對(duì)妊娠結(jié)局造成不利影響[11-12]。甲狀腺激素參與機(jī)體造血機(jī)制，由于妊娠合并SCH孕婦造血功能被抑制，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成素明顯降低，極易引起妊娠期貧血，通常情況下為輕度、中度貧血。當(dāng)前提倡對(duì)妊娠合并SCH孕婦積極進(jìn)行早期治療，以孕期4個(gè)月前為最佳治療時(shí)間，以免對(duì)胎兒首個(gè)快速腦發(fā)育期造成不良影響。本文研究結(jié)果顯示，研究組孕37w TSH水平明顯低于對(duì)照組；而胎兒雙頂徑明顯高于對(duì)照組（P<0.05），提示早期積極進(jìn)行替代治療可明顯降低TSH水平，促進(jìn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育，與當(dāng)前研究結(jié)果大致相符[13]。因此，對(duì)于妊娠合并SCH孕婦，孕前、孕期可通過(guò)應(yīng)用左旋甲狀腺素替代療法進(jìn)行治療，可維持甲狀腺激素正常水平，同時(shí)改善孕婦甲狀腺功能。本研究通過(guò)對(duì)比兩組孕產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，研究組共8例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥，其中妊娠期貧血2例、妊娠期高血壓4例、早產(chǎn)2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%；對(duì)照組共29例孕產(chǎn)婦出現(xiàn)并發(fā)癥，其中妊娠期貧血7例、妊娠期高血壓13例、胎盤早剝5例、早產(chǎn)4例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.50%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），提示妊娠期合并SCH直接影響妊娠結(jié)局，未合并SCH孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于妊娠期合并SCH孕產(chǎn)婦。研究表明[14]，早期采用替代療法對(duì)妊娠合并SCH孕婦進(jìn)行治療，對(duì)改善母嬰妊娠結(jié)局具有積極意義?？偠灾?，妊娠期合并SCH直接影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育及孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局，屬于高危因素，通過(guò)早期給予左旋甲狀腺激素進(jìn)行替代治療有利于促進(jìn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育成熟，同時(shí)改善孕婦甲狀腺功能，可明顯改善其妊娠結(jié)局。另外，對(duì)比兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，研究組共5例新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥，其中胎兒宮內(nèi)窘迫2例、低出生體質(zhì)量?jī)?例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%；對(duì)照組共27例新生兒發(fā)生并發(fā)癥，其中胎兒宮內(nèi)窘迫7例、低出生體質(zhì)量?jī)?0例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.50%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組 （P<0.05），提示妊娠期合并SCH直接影響新生兒出生質(zhì)量，早期進(jìn)行替代治療可明顯降低新生兒并發(fā)癥發(fā)生率，保障新生兒健康。因此，在臨床實(shí)際工作中，加強(qiáng)孕前、孕早期對(duì)孕產(chǎn)婦的甲狀腺功能篩查工作。堅(jiān)決做到早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠期合并SCH孕婦應(yīng)嚴(yán)密觀察孕婦及胎兒情況，把握好替代治療時(shí)機(jī)，早期運(yùn)用左旋甲狀腺激素積極進(jìn)行替代治療，將對(duì)胎兒宮內(nèi)發(fā)育造成的影響降到最低，對(duì)促進(jìn)優(yōu)生優(yōu)育、改善妊娠結(jié)局、保障母嬰健康等均產(chǎn)生積極影響[15]。

綜上所述，妊娠期合并SCH與孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及胎兒宮內(nèi)發(fā)育密切相關(guān)，TSH水平越高對(duì)胎兒宮內(nèi)發(fā)育及妊娠結(jié)局造成的影響越大。早期進(jìn)行左旋甲狀腺激素替代治療對(duì)促進(jìn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育、改善妊娠結(jié)局等具有重要臨床意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊靈，劉麗，姚鵬，等.亞臨床甲狀腺功能減退合并妊娠期糖尿病對(duì)妊娠影響的研究[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2015，22（3）：167-170.

[2] 郭朋鴿，解冰潔，彭婷婷，等.妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥及其治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2016，31（12）：2428-2431.

[3] 劉倩，張濤，李力，等.妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥的早期治療對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2016，31（21）：4412-4414.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì) 《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》編寫組.中國(guó)甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺功能亢進(jìn)癥[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46（10）：876-882.

[5] 王永麗.左旋甲狀腺激素對(duì)妊娠合并亞臨床甲狀腺功能減退癥臨床結(jié)局的影響[J].中國(guó)藥業(yè)，2017，26（11）：67-69.

[6] 周淼.高劑量左旋甲狀腺素對(duì)妊娠合并甲減患者血脂及葉酸水平的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2017，21（9）：1530-1532.

[7] 呂志輝，周巧蓮，楊卓加，等.妊娠期糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].中國(guó)綜合臨床，2015，31（7）：653-655.

[8] 趙葉芳，王炳杰，焦亞樓，等.亞臨床甲狀腺功能減退合并妊娠期糖尿病對(duì)妊娠結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016，43（3）：443-445，459.

[9] 李晶，李珊.妊娠期糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥臨床狀況及其對(duì)妊娠結(jié)局的影響研究[J].中國(guó)婦幼保健，2015，30（31）：5327-5328.

[10]何亞萍，喬國(guó)昱，靳穎，等.亞臨床甲狀腺功能減退癥合并妊娠期糖尿病孕婦的生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)及意義[J].中國(guó)婦幼保健，2015，30（19）：3158-3160.

[11]王亦丹，徐友娣.妊娠期亞臨床甲減者TPOAb與妊娠結(jié)局相關(guān)性分析[J].中國(guó)婦幼健康研究，2016，27（3）：308-311.

[12]黃三秀.妊娠期糖尿病合并亞臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局的影響研究[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（11）：73-75，90.

[13]馮永賢，莊燕燕，周瑩，等.甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體陽(yáng)性對(duì)促排卵妊娠女性妊娠結(jié)局的影響[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2016，45（12）：54-56，65.

[14]楊小青.62例妊娠合并甲狀腺功能減退的臨床回顧分析[J].中國(guó)婦幼保健，2016，31（16）：3214-3216.

[15]林碧英，劉玉云，蔡春云，等.左甲狀腺素鈉片治療妊娠合并甲狀腺功能減退療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（17）：15-17.