中國東部地區缺血性腦卒中病例對照研究及健康教育啟示

劉 薇 蘇清巖 尤彥菁 鄭國華 陶 靜 朱文宗▲ 陳立典

1.浙江省溫州市中醫院，浙江溫州 325000；2.福建中醫藥大學，福建福州 350122

缺血性腦卒中具有發病率高、患病率高、致殘率高、復發率高的特點，給患者及其家庭、社會帶來沉重的醫療、經濟負擔，嚴重威脅著人類的生命與生活質量，是影響人類生命健康的主要慢性非傳染性疾病[1-2]。2011年中國心血管病報告中顯示，心腦血管病在國民死因調查中居第一位，且腦卒中呈明顯年輕化趨勢，是60歲以上人群致殘的第一位因素[3]。全球疾病負擔研究顯示，2013年中國腦卒中所導致的傷殘調整壽命年（DALY）占所有疾病的比重為9.71%，是全球平均水平（4.62%）的2倍多[4]。大量臨床研究表明，控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等高危因素，倡導健康生活方式，可大大降低卒中發生率。美國、日本、澳大利亞、新西蘭和加拿大等國家通過開展腦卒中篩查和綜合干預，使缺血性腦卒中的發生率和復發率明顯降低，減少了腦卒中引起的殘障和社會經濟負擔[5]。為探索中國東部地區缺血性腦卒中發病因素中可以干預的一些因素，為降低中國東部地區缺血性腦卒中患者的發病率和病死率，本文對2013年1月～2016年8月在福建中醫藥大學附屬第二人民醫院體檢中心、福建中醫藥大學附屬人民醫院體檢中心、福建中醫藥大學附屬康復醫院、福建省立醫院、福建中醫藥大學附屬溫州市中醫院、河南中醫學院第一附屬醫院、山東中醫藥大學第二附屬醫院、廣州中醫藥大學附屬第一醫院，參加義診的出院后403例缺血性腦卒中患者和403例健康體檢者進行了病例對照研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

病例組為2013年1月～2016年8月在福建中醫藥大學附屬第二人民醫院體檢中心、福建中醫藥大學附屬人民醫院體檢中心、福建中醫藥大學附屬康復醫院、福建省立醫院、福建中醫藥大學附屬溫州市中醫院、河南中醫學院第一附屬醫院、山東中醫藥大學第二附屬醫院、廣州中醫藥大學附屬第一醫院，參加義診的出院后的403例首次發病的缺血性腦卒中患者，年齡在45～85歲的中國東部地區社區常住居民作為研究對象。符合第4屆全國腦血管病會議通過的診斷標準，并經頭顱CT和（或）MRI檢查確診；對照組403例，與病例組同期在福建中醫藥大學附屬第二人民醫院體檢中心無腦血管疾病的健康體檢者。采用1∶1比例配對，要求與病例性別、民族相同，年齡相差不大于5歲、婚姻狀況相同，文化程度、居住情況相當，兩組均排除嚴重肝、腎，惡性腫瘤疾病史。

1.2 調查方法

2013年1 月～2016年8月由研究者直接發放調查表，根據研究目的設計調查量表，以康復醫師和康復專業研究生作為調查人員，調查前對所有調查人員進行統一的相關知識培訓。采用現場測量、問卷調查及病史資料查閱相結合的方式進行調查。對符合納入標準的腦卒中患者和健康體檢者進行相關測量和調查，按照知情同意原則由調查人員向被調查者或家屬講解調查表內容填表方法及調查意義，征得被調查者同意。

1.3 調查內容

調查內容主要包括病例組和對照組的一般情況、主要病史、家族史、吸煙、飲酒、血壓、體重、身高、腰圍等。高血壓是指未服抗高血壓藥并經多次在安靜中測量血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。高血脂診斷標準：血清總膽固醇濃度>5.18 mmol/L或血清甘油三酯濃度>1.7 mmol/L。糖尿病的診斷標準：（1）糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L；（2）空腹血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L；（3）OGTT 試驗中2 h血糖值≥11.1 mmol/L。心臟病診斷標準：既往或入院后確診有心衰、瓣膜性心臟病、房顫、冠心病。吸煙指平均吸煙≥1支/d，并持續3個月以上。飲酒指每周至少飲酒1次，飲酒量≥50 mL并持續3個月以上。文化程度：小學及以下=0，初中=2，高中、中專=3，大學及以上=4。吸煙、飲酒，心臟病史、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂病史、家族心臟病病史、家族高血壓病史、家族糖尿病病史、家族腦卒中病史均為無=0，有=1。

1.4 統計學分析

將有效問卷的數據Excel表，運用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析。兩組間計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，采用單因素條件Logistic回歸分析和多元Logistic回歸分析計算比值比OR并計算95%可信區間CI，P<0.05為差異有統計學有意義。

2 結果

2.1 基本情況

403 例病例中，平均年齡（62.56±0.70）歲，其中男43 例，平均年齡（64.30±2.70）歲；女 60 例，平均年齡（61.20±3.20）歲。對照組 403 例，平均年齡（63.30±0.90）歲。 其中男 43 例，平均年齡（65.56±1.40） 歲；女60例，平均年齡（60.00±2.70）歲。病例組與對照比較，性別比例相同、年齡的差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 單因素條件Logistic回歸分析

單因素條件Logistic回歸分析結果示：BMI、高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂及TIA疾病史與缺血性腦卒中呈正相關（P<0.05），其中病例組的TIA病史及高血壓病史對缺血性腦卒中發病的影響最大，其相對危險度為對照組的6.42及3.62倍。兩組在血壓、腰圍、吸煙、飲酒、家族史等方面無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 多因素條件Logistic回歸分析

將單因素分析P<0.3的結果（家族史除外）進行多因素條件Logistic回歸分析，結果提示，心臟病、BMI、TIA、高血壓病史4個因素是影響本地區缺血性腦卒中患者的獨立危險因素（P<0.05），其中TIA病史與高血壓仍然是最重要的獨立危險因素，OR值分別為4.57、3.90 倍，見表 2。

表1 單因素條件Logistic回歸分析

表2 腦卒中多因素條件Logistic回歸分析

3 討論

缺血性腦卒中是嚴重威脅人類生命與健康的疾病，是遺傳因素、社會因素、生活行為方式及環境等因素相互作用的結果，開展缺血性腦卒中發病危險因素研究，對于降低缺血性腦卒中的發病率，死亡率和致殘率具有重要的參考價值[6]。缺血性腦血管疾病的危險因素分為可干預危險因素和不可干預危險因素兩大類[7]。不可干預的危險因素包括年齡、性別和遺傳因素。腦血管病的發病率、患病率和死亡率均與年齡呈正相關，55歲以后發病率明顯增加，每增加10歲，卒中發生率增加1倍；男性的缺血性腦卒中發病率高于女性；父母雙方的卒中史均增加子女的卒中風險（2～4倍）幾個罕見的遺傳性疾病，如伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性動脈病，馬凡綜合征和Fabry均增加缺血性腦卒中的發生率。可干預的危險因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、心房顫動、其他心臟病、無癥狀性頸動脈狹窄、鐮狀細胞貧血、絕經期后雌激素替代治療、膳食和營養、酗酒、運動鍛煉和肥胖和體脂分布等[8-9]。

本次研究結果顯示，高血壓病患者發生缺血性腦卒中的相對危險度約為3.62倍，因此，預防缺血性腦卒中首先要加強對高血壓的預防和治療。高血壓病是腦血管病最重要、獨立的危險因素。收縮壓和舒張壓的升高均與缺血性腦卒中的發病風險呈正相關，并呈線形關系[10]。研究表明，收縮壓>160 mmHg和（或）舒張壓>95 mmHg，卒中相對風險為血壓正常者的4倍。積極控制血壓，對缺血性腦卒中的一級預防和二級預防至關重要，通過建立高血壓患者的個人檔案，采取定期隨訪，指導合理用藥，定期檢測血壓等方式管理高血壓人群[11]。

心臟病是缺血性腦卒中較強的危險因素。心臟疾病導致缺血性腦卒中主要是由：（1）心臟脫落的附壁血栓進入腦血管引起腦栓塞；（2）心功能不全或心律失常時心輸出量減少或靜脈壓增高，使腦動脈血流減少，易誘發血栓形成[1]。本研究顯示，心臟病患者發生缺血性腦卒中的相對危險度約為3.41倍。對于已明確診斷為非瓣膜病變性房顫誘發的心源性栓塞患者應使用華法林抗凝，進行預防。積極預防心臟病，能起到降低腦中卒發病率的作用。

TIA是缺血性腦卒中的重要危險因素。有資料顯示，首次TIA后，如未經適當治療而任其自然發展，有1/3的患者在數年之內有發生完全性腦梗死的可能；有1/3的患者經歷長期的反復發作而損害腦功能；有1/3的患者可能出現自然緩解[12]。國外研究認為[13]，短暫性腦缺血發作（TIA）是缺血性腦卒中的早期危險因素。本研究TIA患者發生缺血性腦卒中的相對危險度約為6.42倍，TIA是缺血性腦卒中重要的危險因素。Meta分析顯示[14]，規范化的抗血小板治療可使非致死性卒中的風險降低28%，致死性卒中的風險降低16%，抗血小板對缺血性腦卒中的防治有顯著作用，提示醫生應加強對TIA的監測，臨床工作中應嚴格按指南執行抗血小板治療，將有助于預防缺血性腦卒中的發生。

糖尿病已成為繼高血壓之后被廣泛證明是缺血性腦卒中的獨立危險因素[15]。糖尿病患者由于高血糖使血流動力學發生變化，導致腦動脈容易形成血栓，誘發腦卒中[16]。Goldstein LB等[17]的研究表明，糖尿病是卒中一個獨立危險因素可使總卒中的危險增加1.8～6倍。本研究顯示，糖尿病患者發生缺血性腦卒中的相對危險度約為2.20倍。理想水平為空腹血糖應小于7 mmol/L，可根據情況，通過飲食控制，應用降糖藥或者使用胰島素控制血糖。

肥胖為患者易患高血壓、糖尿病及高脂血癥，因此增加了缺血性腦卒中的發病風險，本研究證實：BMI≥25 kg/m2者發生缺血性腦卒中的風險是BMI<25 kg/m2者的 1.14倍（OR=1.14）。研究顯示，血膽固醇每增加1 mmol/L，缺血性腦卒中風險升高25%。低密度脂蛋白與缺血性腦卒中研究較少，尚無一致結論。然而高密度脂蛋白每增加1 mmol/L，缺血性腦卒中風險降低47%，Meta研究表明：高強度積極鍛煉與低強度積極鍛煉比較，可降低缺血性腦卒中及死亡危險27%，中等強度積極鍛煉較消極鍛煉可降低缺血性腦卒中及死亡風險20%[18]，因此，適當節制飲食、控制體重，增加運動能起到降低缺血性腦卒中發病率的作用。

目前在中國，健康教育在缺血性腦卒中醫療服務中未獲得充分的重視，尚未作為缺血性腦卒中預防的重要一環認真地落實和執行。近年來，如北京、天津、上海、廣州等地的專家學者對當地居民缺血性腦卒中危險因素的分布及干預效果已做了一些調查研究，結果顯示，我國居民腦卒中相關危險因素的認知水平均較低，心腦血管病危險因素的防治現狀十分嚴峻[19-20]。高血壓病、糖尿病、心臟病、血脂異常、肥胖、TIA病史是缺血性腦卒中的危險因素，其中高血壓病、心臟病、肥胖、TIA病史是缺血性腦卒中的獨立的危險因素。健康教育可顯著改善缺血性腦卒中高危人群健康行為、心理狀態和生活質量，對缺血性腦卒中的防控有重大意義[21]。因此，在缺血性腦卒中的綜合防治中，應通過早期改變不健康的生活方式，積極控制各種可控危險因素，達到使腦血管病不發生或推遲發生的目的。開展綜合性預防措施，根據危險因素的數量、危險因素是否已經造成相應的并發癥等進行分級干預，及時控制血壓、血糖、服用抗血小板藥物，積極抗凝、干預短暫性腦缺血發作，做到一二級預防相結合。

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