IVF/ICSI助孕的ICP患者圍產兒不良結局危險因素預測

劉林麗 傅秀華 齊碧如 黃 勉

福建醫科大學附屬福州市第一醫院婦產科，福建福州 350004

輔助生殖技術（assisted reproductive technology，ART）應用于臨床30余年，成為治療不孕不育主要方法，ART操作在受精和胚胎早期發育關鍵階段對生命形成過程進行體外干預，可能對配子、胚胎發育和細胞增殖過程造成損傷，從而影響異常妊娠及子代的健康。孕期肝內膽汁淤積（intrahepatic cholestasis during pregnancy，ICP）對妊娠最大的危害就是發生難以預測的胎兒突然死亡。目前報道較熱的ART子代不良影響包括神經系統疾病[1]、新生兒出生缺陷[2]、印記紊亂性疾病[3，4]、和低出生體重[5，6]等方面，尚無 ART 獲得妊娠并患ICP的人群的相關報道，本研究旨在初步摸索外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo-transfer，IVF-ET）/卵細胞漿內單精子注射（intracytoplasm sperm injection，ICSI）的ICP孕婦圍產兒不良結局的危險因子預測，為盡可能減少ART子代不良結局的發生提供依據。但這部分患者少，剔除資料不完整的病例，近5年來僅收集79例患者臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2017年1月在我院住院分娩、并借助IVF/ICSI妊娠的ICP 79例病例數據完整的患者，記錄患者一般基本資料、家庭年收入、ART相關背景、本次發病臨床表現、既往ICP病史、生化指標（記錄分娩前最高的一次數值）、分娩孕周、分娩方式、新生兒性別、體重及Apgar評分、出生后即刻血糖、羊水性狀及孕婦及新生兒并發癥等。

1.2 診斷

ICP的診斷依據是根據2015年中華醫學會婦產科學分會產科學組制定的妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南[7]：①出現其他原因無法解釋的皮膚瘙癢；②瘙癢多在產后24～48 h消退，肝功能在分娩后4～6周恢復正常；③空腹查血總膽汁酸≥10 μmol/L；④即使膽汁酸水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常，血清 ALT和 AST水平輕、中度升高，可伴血清膽紅素水平升高。其中②、③為必備條件。新生兒窒息診斷依據是根據2013年中國醫師協會新生兒分會提出：出生時1 min Apgar評分≤7；臍動脈血氣 pH＜7.15；除外其他引起低 Apgar評分的病因[8]。

1.3 研究方法

對影響圍產兒不良結局的各因素進行單因素分析，有統計學意義高危因素納入多因素Logistic回歸分析，發現高危因子。評估的預測因子包括：年齡、居住地、孕前體重指數（body mass index，BMI）、產次、流產史、月經史、不孕類別、不孕年限、不孕因素、IVF/ICSI、Gn總量、促排卵天數、刺激方案、瘙癢持續天數、受教育程度、分娩方式、新生兒性別、家庭年收入、既往ICP病史、診斷ICP時孕齡、早產、熊去氧膽酸的應用、瘙癢癥狀、羊水情況、新生兒體重及出生時即刻血糖、妊娠期糖尿病（diabetes mellitus in pregnancy，GDM）、妊娠合并乙肝、妊高癥、肝臟轉氨酶及總膽紅素的水平、總膽汁酸（total bile acid，TBA）水平等（有效二分類變量單因素賦值結果見表1），綜合圍產兒結局包括：收入新生兒重癥監護室、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征、是否上呼吸機、鼻導管吸氧、死胎、死產，如出現上訴情況之一者，即納入圍產兒不良結局組，未出現上訴情況者納入圍產兒結局良好組。

1.4 統計學方法

統計數據采用SPSS19.0軟件處理，計量資料服從正態性分布的用（x±s）表達采用獨立樣本 t檢驗。計數資料采用率表示，采用χ2檢驗。多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，檢驗水準 α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般資料

查閱我院近5年電腦病例，住院分娩IVF/ICSI助孕的ICP患者共79例，當中合并乙型肝炎的12例，合并GDM 21例，合并妊娠期高血壓疾病的10例，胎死宮內2例，死產1例。孕婦年齡17～41歲，平均（29.37±6.198）歲，孕前 BMI 18.9～32 kg/m2，平均（21.217±3.24）kg/m2，診斷 ICP 時孕周 28.6～42 周，平均（35.52±2.91）歲，產次 1～5 次，平均（1.878±0.81）次。 不良結局發生情況：進入NICU 25例（31.64%），新生兒窒息18例（22.78%），呼吸窘迫綜合征 15例（18.98%），機械通氣4例（5.06%），鼻導管吸氧12例（15.18%），死胎 2例（2.53%），死產 1例（1.26%）。 見表 1。

2.2 圍產兒不良結局高危因子Logistic分析

79例患者中發現不良結局的共27例，單因素統計分析示既往ICP病史、瘙癢癥狀、熊去氧膽酸的使用、家庭年收入、TBA、谷丙轉氨酶（glutamic-pyruvic transaminase，ALT）、 谷草轉氨酶 （glutamic oxalacetic transaminase，AST）、總膽紅素（total bilrubin，TBiL）、新生兒體重、新生兒出生即刻血糖、妊娠合并GDM、診斷ICP時孕周、早產為危險因子（P＜0.05）見表2。以13種高危因素為變量，進行非條件Logistic回歸分析，在控制其他因素影響條件下，可見ALT、AST、TBiL、新生兒出生血糖檢測回歸系數的Wald檢驗，差異有統計學意義（P＜0．05），可進入圍產兒不良結局預測的回歸模型，得出方程式：Logit（P）=2.928+2.098 X1-0.059X2－0.068X3-0.054X4，其中P為發生圍產兒不良結局的概率，X1、X2、X3、X4分別代表、 新生兒出生血糖、ALT.、AST、TbiL。在79例數據中進行預測，結局差預測正確率81.5%；結局好的預測正確率是90.4%。總的正確率87.3%。見表3。

表1 二分類變量單因素賦值結果

表3 影響圍產兒預后危險Logistic多因素回歸分析

3 討論

現代輔助生育技術的開展為不孕不育的治療作出莫大貢獻，但因夫妻雙方的不孕背景，跨越自然的受精過程，以及藥物促排卵、不成熟卵子體外成熟、配子和胚胎顯微操作及冷凍后再解凍、體外培養、胚胎移植等大量非生理性操作的侵入，或多或少留下了值得思考和探索的妊娠相關并發癥及子代安危的問題。ICP是妊娠期特有的疾病，主要危害圍產兒的健康，其發生機制尚不明確。然而對如何預測ART獲得妊娠的ICP孕婦圍產兒的不良結局鮮有報道。本文通過回顧性研究，選擇我院行住院分娩的ART助孕的ICP孕婦，對入組的對象進行包括不孕狀態、輔助生育方式以及一般人口學特征在內的等 33項因素分析，研究結果顯示：79例 ART新生兒中發生不良結局27例，所占比例為34.18%，單因素分析發現家庭年收入、既往ICP病史、瘙癢癥狀、熊去氧膽酸的使用、TBA、ALT、AST、TBiL、新生兒體重、新生兒出生即刻血糖、妊娠合并GDM、診斷ICP時孕周、早產等13個危險因子對圍產兒不良結局的發生上差異均有統計學意義。這與以往的自然受孕ICP患者 發生不良結局影響因素分析結果大致一致[10]。總膽汁酸升高是ICP診斷重要指標，有數據顯示血清膽汁酸每升高1 mmol/L，羊水糞染、胎兒窘迫、新生兒窒息的發生率增加1%～2%[11]。分析原因發現高膽汁酸可破壞胎盤結構，阻礙了營養物質和氧氣的交換及吸收，胎盤功能減退；另一方面刺激胎兒胃腸蠕動增強，肛門括約肌松弛，增加羊水污染率；也可造成肺表面活性物質失活，綜合影響了圍產兒不良結局的發生[12]。TBA可促進前列腺素釋放，誘發早產，早產兒器官發育不健全，出生體重低，早產兒病情變化快、病情復雜，當早產兒母親不能對這些復雜多變的臨床癥狀產生正確認知時就會產生疾病不確定感，早產兒需連續性照顧，致使圍產兒進入NICU率明顯提高。早產兒、低出生體質量兒由于肝糖原儲存不足，糖原合成酶系統活性低，糖原形成障礙，加上出生后生活能力低下，熱卡攝入不足，皮下脂肪少，而代謝所需的能量相對高，因而更易發生低血糖。另外妊娠期糖尿病孕婦，經母體胎盤傳輸給胎兒的血糖量升高，導致胎兒胰島素的分泌量升高，當胎兒不但脫離母體，就會發生低血糖。而面對出生后即刻低血糖，大部分采取的是取暖、勤喂養等方式，對新生兒而言，低血糖直接影響腦損傷，或許是新生兒自我調節能力差，出生后血糖低，容易出現代謝、呼吸、循環異常，增加了胎兒進入NICU的發生率。

表2 影響圍產兒預后危險因素單因素分析

但是足月兒、正常體質量兒也有一定的低血糖發生率，說明低血糖的發生除與新生兒糖代謝有關外還與其本身的原發疾病如感染、酸中毒、高膽紅素血癥等有關。目前轉氨酶、膽紅素等指標總膽汁酸的變化與是否存在相關性仍有爭議。有研究顯示ALT、AST、Tbil的升高與膽汁酸的變化無平行關系[13]，本研究顯示轉氨酶越高，圍產兒預后越差，提示肝功能水平可能對于ICP預后估計有一定指導。Laifer SA等[14]認為ICP 發病時間越早，TBA、AST、ALT、TBIL 水平越高，不良結局發生率越高。筆者還發現發現家庭年收入高，圍產兒發生不良結局機率低，我們分析，可能是條件好的孕婦，不會吝嗇產檢及孕期保健費用，對于產前檢查、孕期體重增加、孕期保健知識的學習更加注重，能做到及時發現問題及時處理，經濟能力差，營養相對缺乏，對疾病認識不足，導致嚴重后果。

然而單因素分析中不孕因素、不孕年限、GN總刺激量、受精方式等ART背景對圍產兒結局的影響無統計學意義，分析可能的原因是ART直接淘汰了低質量的配子和胚胎，避免了優勢劣汰的殘酷自然競爭，從某種意義上提高了子代質量，就目前各中心隨訪的數據分析，認為IVF、，ICSI、FET等技術是安全的，并沒有增加不良妊娠及圍產兒結局的風險。另外可能是病例數太少，人群覆蓋面不足，存在一定的信息偏移，今后需要擴大樣本量和擴展研究人群進一步分析。

在多因素Logistic回歸分析中，大部分單因素均被剔除，僅僅分析出 TBA、ALT、AST、TBiL、新生兒出生低血糖為有意義因素，本結果剔除了膽汁酸這一重要單因素，與大部分自然受孕ICP患者相關研究顯示膽汁酸是影響新生兒結局的重要危險因子的這一結論不一致[15-19]，這可能是與該研究搜集的樣本量不足，變量多有關，導致Logistic回歸最大似然估計可能有一定的風險。另外ART的操作是否會影響膽汁酸對新生兒結局，我們不得而知，但是本課題組已申請到福建省自然科學基金資助，接下來我們會做更深入的、多中心的、大樣本的相關研究。

綜上所述，經校正混雜因素后，新生兒出生即刻血糖、ALT、AST、TbiL為圍生兒不良結局的獨立危險因素，助孕相關因素不影響圍產兒結局。

[參考文獻]

[1]Kanaka-Gantenbein C，Sakka S，Chrousos GP.Assisted reproduction and itsneuroendocrine impact on the offspring[J].Prog Brain Res，2010，182（5）： 161-174.

[2]Grace KS，Sinclair KD.Assisted reproductive technology，epigenetics，and long-term health：A developmental time bomb still ticking[J].Semin Reprod Med，2009，27（5）：409-416.

[3]Horsthemke B，Ludwig M.Assisted reproduction：The epigenetic perspective[J].Hum Reprod Update，2005，11（5）：473-482.

[4]Huntriss J，Picton HM.Epigenetic consequences of assisted reproduction and infertility on the human preimplantation embryo[J].Hum Fertil，2008，11（2）：85-94.

[5]Schieve LA，Meikle SF，Ferre C，et al.Low and very low birth weight in infants conceived with use of assisted reproductive technology[J].N Engl J Med，2002， 346（10）：731-737.

[6]Savage T，Peek J，Hofman PL，et al.Childhood outcomes of assisted reproductive technology[J].Human Reproduction，2011，26（9）：2392-2400.

[7]中華醫學會婦產科學分會產科學組.妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（10）：1575-1578.

[8]中國醫師協會新生兒分會.新生兒窒息診斷和分度標準建議[J].中國當代兒科雜志，2013，15（1）：1.

[9]樂杰.婦產科學[M].第7版 .北京：人民衛生出版社，2008：135.

[10]Tetsuya Kawakita MD， Laura I， Parikh MD，et al.Predictors of adverse neonatal outcomes in intrahepatic[J].Am J Obstet Gynecol，2015， 213（4）：570-570.

[11]Glantz A，Marschall HU，Mattsson LA.Intrahepatic cholestasis of pregnancy：Relationships between bile acid levels and fetal complication rates[J].Hepatology，2004，40（2）：467-474.

[12]Costoya AL，Leontic EA，Rosenberg HG，et al.Morphological study of placental terminal villi in intrahepatic cholestasis of pregnancy：Histochemistry， light and electron microscopy[J].Placenta，1980，1（4）：361-368.

[13]Laatikainen T，Hesso A.Determination of serum bile acids by glass capillary gas-liquid chromatography[J].Clin Chim Actd，1975，64（1）：63-68.

[14]Laifer SA，Stiller RJ，Siddiqui DS，et al.Ursodeoxycholic acid for the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy[J].Matern Fetal Med，2001，10（2）：131-135.

[15]許宏輝，許倩.妊娠期肝內膽汁淤積癥膽汁酸和肝酶水平對圍產結局的影響[J].江蘇醫藥，2016，42（6）：1298-1300.

[16]胥銀宇.妊娠期肝內膽汁淤積癥膽汁酸、肝酶指標對圍生兒預后的影響[J].中國實用婦科與產科雜志，2008，24（6）：445-446.

[17]Bacq Y，Sentilhes L，Reyes HB，et al.Efficacy of ursodeoxycholicacid in treating intrahepatic cholestasis of pregnancy：A meta-analysis[J].Gastroenterology，2012，143（6）：1492-1501.

[18]Favre N，Bourdel N，Sapin V，et al.Importance of bile acids forintra-hepatic cholestasis of pregnancy[J].Gynecol Obstet Fertil，2010，38（4）：293-295.