關節鏡手術結合早期鍛煉干預對膝骨性關節炎患者術后關節功能的影響及療效

高 娟 方志紅

1.浙江省紹興市上虞人民醫院外科，浙江紹興 312300；2.浙江省恩澤醫療中心（集團）路橋醫院門診部，浙江臺州 318050

膝骨性關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是常見的骨關節系統疾病，主要表現為關節腫痛、活動障礙及功能受損[1,2]。既往對KOA治療常采用藥物保守治療，雖可緩解其疼痛癥狀，但難以抑制其病情發展，限制了其臨床應用[3,4]。關節鏡是目前治療KOA的最有效的手段，而膝關節功能恢復的好壞與術后有效早期鍛煉密切相關[5,6]。近年來研究發現，關節鏡手術結合早期鍛煉干預用于KOA患者對其術后關節功能具有積極的作用[7]。本研究分析關節鏡手術結合早期鍛煉干預對KOA患者術后關節功能的影響及療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年2月在我院骨科住院擬行關節鏡手術治療的KOA患者70例。納入標準：符合《膝關節骨性關節病》[8]中的診斷標準，且X線、CT或MRI等影像學檢查確診。排除標準：風濕、類風濕、腫瘤、結核、關節骨折等其他膝關節疾病者。采用拋硬幣法分為干預組和對照組。兩組的性別、年齡、病變部位和Kellgren-Lawrence分級等情況比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法

兩組予以行關節鏡下膝關節探查清理術，患者于關節鏡檢查后，常規關節腔液體灌洗、摘除游離體、切除不穩定狀態的軟骨瓣和半游離軟骨瓣等探查清理治療。對照組患者予以常規干預，包括心理安慰、術前功能訓練、術后密切觀察生命體征、患肢的功能鍛煉等。干預組在對照組基礎上結合早期鍛煉干預，內容包括：（1）術后6 h開始股四頭肌等長肌力訓練：仰臥床上，雙膝并攏屈曲90°，保持健膝屈曲90°，患膝大腿與健側持平，快速伸直膝關節保持5 s，并緩慢放下，10 min/次，4 次/d。（2）術后 1～2 d 開始直腿抬高訓練，慢慢抬高，幅度<45°，停 5 s后再緩慢放下，如此反復，10 min/次，4 次/d，逐漸增加時間及次數；（3）膝關節被動鍛煉：術后3～7 d，患肢置于CPM 機上進行次序持續活動，活動幅度 15°～30°開始逐漸增加活動幅度，30 min/次，3 次/d；（4）膝關節主動伸屈運動：術后7～14 d在床上取坐位，最大限度緩慢屈伸膝關節或坐床邊使雙下肢自然下垂，15 min/次，3 次/d；（5）膝關節抗阻訓練：術后14 d后，坐于椅子上，適當重量沙袋綁于小腿，用力伸膝使得小腿盡量翹起，20次/組，3組/d。觀察兩組術前和術后4周膝關節屈曲度、疼痛評分及膝關節功能，并比較其臨床效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 膝關節屈曲度及疼痛評分標準[9]膝關節屈曲度是最大程度地屈曲膝關節能達到的角度。疼痛程度采用Lequensne's Index評分表評定，內容包括膝關節休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、晨僵及行走能力6項，總分24分，得分越高提示疼痛越明顯。

1.3.2 膝關節功能評估 采用Lysholm評分量表標準[11]，包括跛行、需要支持、交鎖、不穩定、疼痛、腫脹、上下樓梯及下蹲等8項，總分100分，分數越高表示膝關節功能越好。

1.3.3 療效評估標準[10]痊愈：膝關節功能全部恢復，伸屈度在0°～135°；顯效：膝關節功能基本恢復正常，伸屈度在5°～130°；有效：膝關節功能部分受限，上下樓梯仍有疼痛；無效：膝關節功能嚴重受限、上下樓梯疼痛劇烈。除無效均為總有效。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術前和術后4周膝關節屈曲度、疼痛評分及膝關節功能比較

兩組術前膝關節屈曲度、疼痛評分及膝關節功能差異不明顯（P>0.05）。術后4周，兩組膝關節屈曲度、疼痛評分及膝關節功能較前明顯改善 （P<0.05或P<0.01），且干預組改善情況更明顯（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組術后4周臨床效果比較

術后4周，干預組臨床總有效率優于對照組（χ2=4.20，P<0.05）。 見表 3。

表2 兩組膝關節屈曲度、疼痛評分及膝關節功能比較（x±s）

表3 兩組術后4周療效比較[n（%）]

3 討論

KOA的病理特點早期是一種膝關節退行性病變及關節軟骨破壞引起的慢性關節炎癥性疾病，晚期可引起關節軟骨的磨損退化，嚴重時引起骨質增生、關節邊緣骨贅形成和膝關節的變形畸形等病理改變[11]。目前對KOA的治療方法很多，但總體來說療效一般，臨床上尚無特效的治療手段。近年來隨著內窺鏡技術發展，關節鏡手術在KOA中逐漸推廣運用，取得了較好的效果，其中關節鏡下有限化、選擇性地清理是治療KOA的關鍵。關節鏡關節清理術通過切除增生的滑膜，修理平整破損的軟骨面，成形或切除破裂的半月板，刨削增生肥厚的滑膜組織，對軟骨破損嚴重部位可采用微鉆孔刺激軟骨再生，延緩軟骨退變，推遲膝關節表面置換的時間[12-15]。關節鏡治療KOA具有安全有效、創傷小、術后康復快、并發癥少等優點，是治療早中期KOA最有效的手段之一，但對存在關節嚴重畸形、關節間隙明顯狹窄的患者并不適合，臨床上不能勉強[16]。膝關節鏡下清理術治療KOA雖然不能去除病因，逆轉病情的進展，但憑借其阻斷關節內惡性循環，使手術更精確、損傷小及可反復應用的特點，越來越為廣大骨科醫師和患者所認同和接受，開創了KOA診斷與治療的新領域[17]。

早期鍛煉干預是提高關節鏡下關節清理術治療KOA手術效果的關鍵。膝關節損傷在組織學上的纖維化出現較早，如術后不及時進行適當功能鍛煉，4 d左右即可以出現關節活動受限，2周就會導致關節粘連，使關節喪失功能。早期鍛煉干預可促進膝關節及其周圍血液循環，加快關節靜脈和淋巴回流，避免形成靜脈血栓，預防關節腫脹和肌肉萎縮，改善關節局部微環境[18]；還能有效減輕膝關節局部的炎性反應，加快滲液的吸收，從而降低水腫的程度，改善關節周圍和整個下肢的血液循環，補充關節軟骨的營養，提高關節內滑液和滑膜的流動性，改善膝關節軟骨營養，刺激骨髓內細胞分化，促進形成纖維軟骨覆蓋軟骨缺損區，從而形成新生的代償關節面，促進患者康復；還能增加關節活動度，重建關節周圍的平衡，增強膝關節的穩定性，使膝關節面的應力得以重新分布，增加對膝關節的控制與保護，延緩骨關節炎的進一步發展，最終改善關節功能[19]；肌力訓練應從遵循序漸進、個體化和適度的原則，過度訓練會造成骨關節損傷，加重炎癥和疼痛[20]。楊俊興等[21]研究發現關節鏡手術結合系統康復治療對骨性關節炎有較好療效，術后功能恢復更好。本研究結果發現術后4周，干預組膝關節屈曲度、疼痛評分及膝關節功能改善情況明顯優于對照組，干預組臨床總有效率優于對照組。提示關節鏡手術結合早期鍛煉干預用于KOA術后患者的臨床效果較肯定，可增加膝關節屈曲度，減輕疼痛，改善膝關節功能。

總之，關節鏡手術結合早期鍛煉干預用于KOA術后患者的臨床效果較肯定，可增加膝關節屈曲度，減輕疼痛，改善膝關節功能。在臨床應用中應嚴格把握手術適應證，及時正確指導行關節鏡手術治療KOA患者進行及時有效的術后鍛煉訓練，加強術后隨訪，以提高其遠期療效。

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