TST加直腸黏膜縫扎術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂60例臨床觀察

沈文龍　徐臻　劉志強(qiáng)

【摘要】目的：探討TST加直腸黏膜縫扎術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂的療效。方法：對(duì)60例直腸黏膜內(nèi)脫垂患者行TST加直腸黏膜縫扎術(shù)治療。結(jié)果：60例患者手術(shù)均成功，治愈38例（63.39%），顯效15例（25%），好轉(zhuǎn)6例（10%），無(wú)效1例（1.7%），無(wú)大出血、感染、直腸陰道瘺等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：TST加直腸黏膜縫扎術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂操作簡(jiǎn)單，療效確切。

【關(guān)鍵詞】直腸黏膜內(nèi)脫垂；TST；黏膜縫扎術(shù)。

直腸黏膜內(nèi)脫垂主要指直腸腔內(nèi)黏膜與肌層分離，直腸黏膜與肌層固定不牢，分離下脫，黏膜堆積腸腔但未脫出肛外。1980年后研究發(fā)現(xiàn)，直腸黏膜內(nèi)脫垂是出口梗阻型便秘的原因之一，文獻(xiàn)在出口梗阻型便秘中論述。過(guò)去對(duì)于直腸黏膜內(nèi)脫垂的治療，常應(yīng)用經(jīng)肛門手術(shù)如直腸黏膜環(huán)切術(shù)、側(cè)切術(shù)、黏膜下硬化劑注射、黏膜套扎術(shù)、以及PPH術(shù)等，顯效率低。本院采用TST加直腸黏膜縫扎術(shù)治療直腸黏膜內(nèi)脫垂，收到滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

收集本院2015年3月至2017年3月60例患者，男16例，女44例，年齡27～78歲，平均49.6歲。患者述排便困難、肛門阻塞感，便不盡感；肛門墜脹、潮濕、甚至出血；直腸指診感肛門括約肌松弛無(wú)力，可觸及松弛的直腸黏膜堵塞腸腔，肛門鏡下見(jiàn)直腸中下段黏膜堆積于直腸腔內(nèi)；排糞造影見(jiàn)直腸下段黏膜呈漏斗狀或存在“瓦片征”；診斷直腸黏膜內(nèi)脫垂。全部病例經(jīng)結(jié)腸運(yùn)輸實(shí)驗(yàn)、電子結(jié)腸鏡、盆腔CT等檢查，排除結(jié)腸慢運(yùn)輸型便秘及腸道腫瘤等引起的便秘。

1.2手術(shù)方式

將TST手術(shù)專用的三孔透明擴(kuò)肛器插入肛管及直腸內(nèi)，取出內(nèi)栓，松弛脫垂的直腸黏膜通過(guò)擴(kuò)肛器壁上的3個(gè)方孔自然脫垂到擴(kuò)肛器內(nèi)腔，自齒線上2.5cm處行黏膜下縫合，將TST吻合器頭端伸入到縫合處上端，牽引縫合線，使松弛的黏膜進(jìn)入吻合器頭端腔內(nèi)，收緊吻合器并擊發(fā)，同時(shí)完成直腸下段松弛脫垂黏膜的切除和吻合，吻合口滲血處給予電凝止血；然后在12點(diǎn)位、吻合口上方約6cm黏膜松弛處提起黏膜，1號(hào)慕斯線連續(xù)縫扎直腸黏膜，呈上寬下窄錐形，長(zhǎng)度約3cm，至少最上1針包含部分肌層，打結(jié)縮短固定脫垂黏膜；下方再做一錐型縫扎，最上1針與上方縫扎相連且包括部分肌層。同法分別在4點(diǎn)位、8點(diǎn)位自上而下分別完成2個(gè)縫扎。縫合后可看到脫垂的直腸黏膜得到糾正。

1.3術(shù)后處理

2～3天內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。為防止吻合口哆開(kāi)及黏膜縫扎部分撕裂，術(shù)后口服聚乙二醇4000散軟化大便，術(shù)后3天如未排便應(yīng)用開(kāi)塞露助便。

1.4觀察指標(biāo)

患者排便情況；肛門鏡檢查直腸黏膜狀態(tài)；排糞造影。

1.5療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

治愈：排便困難消失，偶有便不盡感，直腸指診示無(wú)直腸黏膜堵塞感，肛門鏡下見(jiàn)腸腔空曠；排糞造影見(jiàn)直腸下段的漏斗狀黏膜或“瓦片征”消失。

顯效：排便困難消失，短暫性有便不盡感，直腸指診示無(wú)直腸黏膜堵塞感，肛門鏡下見(jiàn)腸腔較空曠；排糞造影見(jiàn)直腸下段的漏斗狀黏膜或“瓦片征”基本消失。

好轉(zhuǎn)：排便困難基本消失，有便不盡感，直腸指診示輕度直腸黏膜堵塞感，肛門鏡下見(jiàn)直腸黏膜少部分松弛、堆積；排糞造影見(jiàn)直腸下段的漏斗狀黏膜或“瓦片征”少量存在。

無(wú)效：排便困難仍存在，有便后不盡感；肛門墜脹；直腸指診感肛門括約肌無(wú)力，可觸及松弛的直腸黏膜堵塞腸腔，肛門鏡下見(jiàn)直腸中下段黏膜堆積腸腔內(nèi)，看不清腸腔；排糞造影見(jiàn)直腸下端呈漏斗狀或存在“瓦片征”。

2結(jié)果

60例患者手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間為25～35分鐘，平均為30分鐘；住院觀察時(shí)間5～7天。

2.1療效

60例患者治愈38例（63.3%），顯效15例（25%），好轉(zhuǎn)6例（10%），無(wú)效1例（1.7%），顯效率以上為88.3%。

2.2術(shù)后并發(fā)癥

無(wú)大出血、感染、直腸陰道瘺、肛門狹窄、肛門失禁等并發(fā)癥。6例患者術(shù)后2～4周內(nèi)出現(xiàn)肛門分泌物及墜脹感，直腸檢查示縫扎處黏膜輕度腫脹，少許滲出，考慮無(wú)菌性炎癥形成所致，給予坐浴、及口服地奧司明等處理后癥狀消失。

2.3隨訪

病人術(shù)后3個(gè)月每月復(fù)查1次，病人的排便困難癥狀逐漸消失，便條粗，肛門墜脹，排便不盡感減輕至消失，排便時(shí)問(wèn)明顯縮短，每天排便1～2次，直腸指診示直腸黏膜堵塞感減輕或消失，肛門鏡下見(jiàn)腸腔空曠、直腸中下端松弛、堆積的脫垂黏膜已經(jīng)攣縮固定，半年后復(fù)診檢查，示直腸內(nèi)黏膜光滑，可見(jiàn)點(diǎn)狀瘢痕，無(wú)堆積黏膜，排糞造影見(jiàn)直腸下端的漏斗狀黏膜或“瓦片征”消失或減少。本組病例均隨訪0.5～1.5年以上，除1例無(wú)效患者外，其他患者目前未見(jiàn)直腸黏膜內(nèi)脫垂及排便困難癥狀復(fù)發(fā)。

3討論

直腸黏膜內(nèi)脫垂主要指直腸腔內(nèi)黏膜與肌層分離，直腸黏膜與肌層固定不牢，分離下脫，黏膜堆積腸腔但未脫出肛外，又稱直腸黏膜內(nèi)套疊；本病多由于肛提肌和盆底肌的先天發(fā)育不良、薄弱或肛門括約肌的松弛，多次分娩，某些長(zhǎng)期引起腹內(nèi)壓增加的疾病，如長(zhǎng)時(shí)間蹲廁、努便、慢性腹瀉、長(zhǎng)期咳嗽等也是引起直腸黏膜內(nèi)脫垂的誘因。1980年后有的學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，直腸黏膜內(nèi)脫垂是頑固性便秘的原因之一，文獻(xiàn)在出口梗阻型便秘中論述。患者出現(xiàn)大便困難、肛門阻塞感，便不盡感；肛門墜脹、潮濕、甚至出血；直腸指診常感肛門括約肌松弛無(wú)力，可觸及松弛的直腸黏膜堵塞腸腔，肛門鏡下見(jiàn)直腸中下段黏膜堆積腸腔內(nèi)，看不清腸腔；排糞造影見(jiàn)直腸下段黏膜呈漏斗狀或“瓦片征”。依據(jù)患者的主訴及相關(guān)檢查，可以診斷直腸黏膜內(nèi)脫垂。長(zhǎng)期直腸黏膜內(nèi)脫垂會(huì)影響生活和工作，病情逐漸加重會(huì)出現(xiàn)完全性直腸脫垂，甚至出現(xiàn)肛門松弛失禁、感染、脫垂腸段水腫、潰瘍出血、絞窄及壞死。

幼兒直腸黏膜內(nèi)脫垂大多可自愈，故以非手術(shù)期待療法；成人直腸黏膜內(nèi)脫垂非手術(shù)療法無(wú)明顯療效，應(yīng)早期手術(shù)。治療原則是盡量糾正直腸黏膜的解剖異常，手術(shù)治療的目的是糾正直腸黏膜內(nèi)脫垂，避免肛門失禁和便秘，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥。直腸黏膜內(nèi)脫垂術(shù)式繁多，有經(jīng)肛門手術(shù)、經(jīng)骶部手術(shù)、經(jīng)腹手術(shù)。國(guó)外以經(jīng)腹手術(shù)為主，國(guó)內(nèi)以經(jīng)肛門手術(shù)為主；手術(shù)逐漸向微創(chuàng)無(wú)痛，安全有效方向發(fā)展。根據(jù)病情和醫(yī)師技術(shù)水平，選擇合適的術(shù)式，實(shí)施個(gè)體化治療，才能收到良好的效果。

過(guò)去對(duì)于直腸黏膜內(nèi)脫垂的治療，常應(yīng)用經(jīng)肛門手術(shù)如直腸黏膜環(huán)切術(shù)、側(cè)切術(shù)等，主要是通過(guò)切除松弛的直腸黏膜，縮小減容直腸腔來(lái)治療黏膜內(nèi)脫垂，效果并不理想且術(shù)后復(fù)發(fā)率高；黏膜下硬化劑注射，黏膜套扎術(shù)，以及單純PPH術(shù)應(yīng)用，因操作方法、處理黏膜范圍小、中上段懸吊固定黏膜長(zhǎng)度不足，難以糾正造成梗阻的直腸黏膜形態(tài)學(xué)異常，效果不滿意且易復(fù)發(fā)。因此，本研究設(shè)計(jì)TST加直腸黏膜分段錐形縫扎術(shù)，利用圓形吻合器切除直腸下段松弛、脫垂的直腸黏膜，分段縫扎吻合口以上的松弛、脫垂的直腸黏膜，糾正直腸黏膜形態(tài)學(xué)異常，消除了阻礙大便排出的主要病因，使得排便困難癥狀得到良好的改善，收到滿意效果。

手術(shù)要點(diǎn)：1）采用TST切除直腸下段約3cm長(zhǎng)的脫垂黏膜，然后采取分段縫扎吻合口以上其余的脫垂黏膜，使松弛脫垂的黏膜上移，懸吊固定于直腸壁肌層上并攣縮。TST切除了下段堆積、過(guò)長(zhǎng)的直腸黏膜，分段縫扎使松弛、脫垂的直腸黏膜復(fù)位固定，二者協(xié)同糾正黏膜形態(tài)學(xué)異常，從而解除排便困難。2）既往曾用柱狀縫合處理松弛黏膜，連續(xù)縫合過(guò)長(zhǎng)、打結(jié)后會(huì)出現(xiàn)柱狀縫合黏膜扭曲，影響效果；分段黏膜縫扎術(shù)克服了柱狀縫合的弊端，每段選擇3cm進(jìn)行縫扎，效果良好。

綜上所述，TST加直腸黏膜縫扎術(shù)既充分利用了TST切除脫垂黏膜的有效性，又彌補(bǔ)了單純使TST切除寬度不足，懸吊高度不夠、處理黏膜范圍小的局限性，達(dá)到了更好的治療效果；手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、恢復(fù)快，顯效率高，手術(shù)費(fèi)用低，患者易接受。