分級診療背景下社區衛生服務站面臨的困境

陳夢琪 張英紅 陳夢偉 華志慧 周維紅 莘超

[摘要]分級診療制度被認為是破解我國“看病難、看病貴”問題的治本之策，社區衛生服務站在分級診療過程中擔任著主要職責。但社區衛生服務站面臨居民小病大治、醫護人員不能滿足居民需求、醫療設備落后、政策落實不到位等問題提出必須增強居民基層就診意識、充實醫護人員隊伍、改善醫療設備、配套相關醫保政策等措施，真正實現基層首診和雙向轉診。

[關鍵詞]分級診療；社區衛生服務站；基層首診

[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A

分級診療就是要按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診。建立分級診療制度，是深化醫藥衛生體制改革、建立中國特色基本醫療衛生制度的重要內容，對于促進醫藥衛生事業長遠健康發展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。分級診療制度的實行，可以高效、快速解決居民的疾病，有利于保障他們的健康。

社區衛生服務中心的目標人群是社區人群，基本功能是提供基本公共衛生服務。包括預防保健、康復護理服務；常見病、多發病的診斷治療，如發燒感冒等；建立社區居民健康檔案，負責社區人群健康管理；社區范圍的傳染病及突發公共事件報告及管理工作；婦女兒童和老人的保健工作；提供健康咨詢服務，針對社區人群的健康問題開展健康教育；慢性病、重性精神病、結核病患者的健康管理。2006年國務院頒布的《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》明確提出要建立完善的分級診療和雙向轉診制度，同時要求在全國范圍內開展分級診療社區首診制試點。盡管國家一直倡導分級診療，但大醫院長期人滿為患，而基層醫療機構的人數則呈逐年下降的趨勢。這樣既浪費了資源，又提高了醫療費用，加重了患者的負擔。研究如何發揮社區衛生服務中心在分級診療中的作用非常必要。

1 調查的基本情況分析

1.1 調查的基本情況

為了了解嘉興市分級診療背景下社區衛生服務站的現狀及面臨的困境，我們利用了訪談法和實地觀察法等方法對陽光社區、金穗社區，長新社區、天佑社區、常秀社區、茶香坊社區等20個社區進行了調查。對社區居民和社區衛生服務站的醫護人員進行訪談，了解他們對社區衛生服務站的需求和看法。實地觀察了社區衛生服務站，記錄了全科醫生的數量、基本藥物供應、基本測量儀器等。

1.2 居民對分級診療的認知和就醫意愿

年齡在20歲以下的被調查者對“分級診療”的概念都是比較熟悉的；20～30歲的青年人大部分人都有聽說過“分級診療”這一概念，而那些年紀比較大的居民，則對分級診療并不了解，表示沒有聽說過。總體來看，熟悉分級診療的占21%，能夠接受分級診療模式的占43%。

從就醫意愿來看，居民們普遍認為社區衛生服務中心主要治療慢性病，比如高血壓、糖尿病等，而且一般只有老年人會去社區衛生站看慢性病或者感冒；而對于大多數年輕人，不愿意去衛生服務站。他們則會選擇小病去藥店，大病去醫院，所以社區醫院正處于被忽略的狀態。另外在上級醫院就診的患者和家屬擔心轉入下級醫院無法得到好的醫療服務，影響病情的康復，做重復的檢查等原因所以拒絕轉診。

2 社區衛生服務站提供服務的現狀

2.1 全科醫生數量、素質

服務站人員配備不足，全科醫生一般每個服務站只有1到2名，年齡大多在35歲以上，學歷大多是中專，治療水平有限。護理人員一般是2個或者3個，而周末就只剩下一個人在值班，安排人員過少。但是值得肯定的是，醫護人員對待患者很熱情，服務態度良好。

2.2 預防保健現狀

據了解，社區衛生服務站的預防保健目前主要體現在宣傳上。大多數的社區衛生服務站會張貼預防知識的宣傳材料，社區居家養老中心會舉行相應的講座。但90%以上的社區衛生服務站不會接種疫苗，在預防保健的實質性行動上，很少有社區衛生服務站落實。

2.3 康復治療現狀

調查數據顯示，嘉興市的雙向轉診制度并沒有完成的很好。90%的社區居民會直接選擇去醫院，康復會直接在醫院或家里完成。而即使居民有這個意向選擇在社區衛生服務站康復，衛生服務站也沒有配套的設施及設備。

2.4 婦幼保健現狀

盡管社區衛生服務站有提供相應的婦幼保健方面的服務，但95%以上的孕婦和幼兒不會選擇在社區衛生服務站看病。調查過程中我們發現，社區衛生服務站沒有B超等觀察工具，即使是病人來了，也只能根據經驗看看，有時候都會讓病人去大醫院看病。

2.5 健康教育現狀

每個社區衛生服務站都會有健康教育的宣傳資料，大多張貼在墻上。而社區衛生服務站的醫護人員表示，很少開展針對社區居民的健康宣傳教育和指導，更談不上宣傳的效果。

3 分級診療背景下社區衛生服務站面臨的困境

3.1 分級診療宣傳不到位，居民基層首診意識不強

群眾對于分級診療制度和社區衛生服務的功能認識是不夠的，可見社區衛生院宣傳力度不夠，沒有深入到老百姓中。此外，分級診療制度推行以來，雖然嘉興市及各縣（市、區）市衛計委（局）通過了多種方式進行宣傳，但受多種因素影響，群眾仍然對分級診療的目的意義缺乏正確的認知，對具體就診流程、醫保政策等內容知曉率不高。

隨著經濟發展，群眾對健康越來越重視，嘉興四通八達的交通網絡也為患者到城市就診提供了便利。同時，可能與長期以來養成的就醫習慣還有社區醫院的知名度不夠高有關，社區居民對基層醫護人員不信任。即使是慢性病、常見病，群眾仍然更傾向于選擇大醫院就診，患者看病就高不就低，舍近求遠現象較為普遍，群眾基層首診意識和意愿尚待加強。

3.2 社區衛生服務站人才隊伍建設滯后，無法滿足病患需求

嘉興社區衛生站的醫護人員一般是3個或者4個，就人員質量來說，社區醫生的學歷和職稱都偏低，并且呈下降趨勢，可能存在人才流失或者人才引進困難的問題。所以，醫護人員自身能力的不足也是居民不愿意去社區衛生服務站的重要原因。

3.3 社區衛生服務站醫療設施落后，基礎醫療設備簡陋

社區衛生服務站的規模不大，社區醫院基礎設施有限，功能不太齊全。據觀察，社區醫院里具備了一些基本測量儀器，如聽診器、血壓計、血糖儀器等，還有些測量儀器是沒有的。基本藥物供應沒問題，但是沒有床位和手術室，一些小型的手術在社區醫院根本不能完成；康復護理服務和特色科室只有少數服務站擁有，電子化健康檔案病歷和康復護理服務也沒有普及完全。

而當前國內開展的遠程會診主要以“一對多”的形式，表現為一家三級醫院接口多家社區基層醫療機構，導致了社區醫療機構和患者的可選擇性差，且部分社區醫療機構未能配備相應設施，影響了遠程醫療的普及和功效。

3.4 醫保政策引導力度過小，分級診療難以落實

醫療保險制度方面，在調查中有些居民反映社區衛生服務站的報銷力度還不夠，而外地居民更是無法報銷。而分級診療的基本原則是“患者自愿”，因此醫保支付比例的差異大小對患者首診選擇有較大的影響。

目前在市域內就診縣級醫院與基層機構門診報銷，職工醫保享受同樣報銷比例，居民醫保相差25%；住院報銷職工醫保相差5%，居民醫保相差10%。只有未通過轉診自行到轄區外就診報銷比例才下降30%。5%～10%的支付差別對患者影響較小，不足以改變患者的就醫行為，對推進基層首診難以起到引導作用。

4 分級診療背景下發揮社區衛生服務站功能的

對策

4.1 多種方式加強宣傳，提高居民分級診療的積極性和主

動性

建議市、縣（市、區）衛計委對分級診療宣傳工作進行統一部署，對宣傳內容、宣傳方式、傳播途徑等進行科學策劃，通過充分利用衛計委（局）、發改委等政府官方網站，各級各類醫療衛生機構網站、微信公眾號、手機等公共新媒體，不斷加大對基層首診制、雙向轉診政策、本地醫療機構和專家、專科特色等醫療資源的宣傳，引導患者樹立科學有序就醫理念，增強群眾基層首診意識和意愿。同時加強醫生在診療過程中對患者的宣傳力度，提高廣大群眾對首診制、全科醫生簽約服務的知曉度，了解首診制、全科醫生簽約服務的好處，讓群眾更愿意去到社區衛生服務站治療。

4.2 充實社區衛生服務站的人才隊伍，增強基層就診能力

醫生可根據工作需要，選擇醫聯體內具有相應診療科目的醫療機構開展多點執業。結對醫院可每年選派有一定管理經驗的中層干部或業務骨干，到基層醫療機構領導班子或業務科室中任職，各基層醫療機構應逐步安排業務骨干或管理人員到上級醫院進修。同時，還可以組織基層醫務人員定期到上級醫院接受專業醫護知識的培訓，為其培養一批能診治常見病、多發病和明確診斷慢性病的醫護人員，不斷提升基層醫療機構業務素質和服務水平。

4.3 增加衛生服務站醫療設施，改善居民就醫條件

在多次社區衛生服務站調查中，發現一個共通的問題：社區衛生服務站醫療設施落后，基礎醫療設備缺失。因為居民對衛生站的不認可，要想讓小病進社區，需要改變社區衛生服務機構的診療環境和醫療設施等硬件，應該加大對社區衛生服務機構硬件設施的投入和改造，在硬件上縮短社區衛生服務機構和上級醫院的差距，從而提高社區醫療服務質量，吸引更多的患者前來就診。

4.4 轉變工作機制，完善配套財政補償和報銷制度

首先，建議在現有各級醫療機構的醫療信息系統基礎上，實現縱向無縫對接，推動同級醫院的橫向互通，制定診療信息等級公開標準，在保障信息安全的前提下實現診療信息共享，提高診療信息利用效率。

其次，簡化轉診流程，將轉診系統植入醫生診間，明確醫療機構和醫生在轉診平臺上進行雙向信息反饋的責任，提高信息回應的及時性和準確性。

同時，推動電子轉診單全面使用CA認證公章，并與醫保對接，方便支付與報銷，提高轉診、報銷效率，也就需要衛生主管部門調整現有的醫保制度，限制就醫過度自由。上轉病人在綜合醫院診治疾病過程中免收掛號費，在就診時所需費用完全按照所在醫療機構的收費標準收取，實現分級診療的基本原則“患者自愿”。

最后，建立簽約醫生、轉診責任醫生與醫療機構的信息溝通機制，并進一步推進“互聯網+”醫療和智慧醫療體系的建設。構建綜合醫院與社區的信息交換平臺，綜合醫院對就診之后的患者病例、診療及指導意見通過互聯網上傳回社區，以便社區醫院能夠做好記錄并學習、修正。

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