DRGs支付方式國際經驗比較及啟示

魏欣

通過對美、澳、德、日四國的醫療保險支付方式發展歷程和特點的系統性研究，借鑒發達國家和地區在建立和實行DRGs付費制度的先進經驗，探討DRGs醫療保險費用支付方式在我國的應用及發展前景，為我國進一步推行DRGs研究和應用提供依據。

醫療保險

支付方式 DRGs 國際比較

20世紀70年代中期，醫療費用的大幅攀升使得支付方式成為業界的研究熱點，DRCs作為一種新型的支付方式在降低醫療費用保證醫療質量方面有較好成效，各國紛紛探索研發適應本國國情的DRCs。本文擬在比較多國支付方式改革的基礎上，為我國支付方式改革提出建議。

國外DRGs支付方式演變歷程

（1）美國

1 983年美國開始對支付方式進行改革引進DRG代替了按服務項目的后付制，使醫院失去了定價和收費的自主權，需按DRG規定收取費用。2010年奧巴馬醫改的重點改革方向就是醫療支付方式改革，Medicare在按病種付費的基礎上，實行按價值購買醫療服務，同時建立可以依賴的醫療組織、捆綁付費等復合支付方式。

（2）澳大利亞

1988年澳大利亞引進DRGs，并在1991年成立病例組合臨床委員會，統籌病例組合方案的研究，1993年形成具有本土特色的DRGs，即AN-DRC。1999年AN-DRG被完善的澳大利亞相關疾病診斷分類AR-DRG替代，2015年7月推出了最新版的AR-DRC V8.0，共包含24個MDC，807個DRG組，并在病例復雜性水平分級層面進行重大創新。

（3）德國

德國在20世紀70年代開始實施總額預算制度，1998年后開始采用按病種付費，2000年德國選定以澳大利亞分類系統AR-DRG為德國DRC系統，2004年全國境內強制實行G-DRG系統。隨后醫院實施基于DRG定價方式的預算計劃，并于2007年起全面實施DRG付費制度。德國在2010年全面使用包括編碼和基準費率統一的G-DRG。

（4）日本

日本在1998年前采用FFS，之后進行支付方式改革，試行DRC定額支付。2001年4月DRC與FFS兩種支付制度并用，讓醫院經營者根據成本和收益來自行決定使用何種支付制度。2003年4月，日本將病例組合支付方式應用于臨床，開發出具有日本本土特點的DPC，即按診斷分類與治療程度相結合的付費方式。日本在1860個疾病相關診斷組試點使用DPC支付方式，剩余診斷組仍采用按服務項目付費的后付制。

國外醫療保險支付方式特點

（1）美國

美國每年的預算費用都要根據實際相關情況以及醫療服務費用總預算對支付標準進行調整，全國范圍內確定統一的DRCs的支付標準和醫療服務項目價格。但美國現行的DRCs分類表中沒有考慮到病人所患病癥的嚴重程度，也沒有對醫生診療行為和是否存在推諉病人的行為進行有效地監督和控制。

（2）澳大利亞

澳大利亞衛生部每年都會對AR-DRC的分類進行完善。聯邦財政會根據澳大利亞健康照顧協議對五年內的住院費用設置封頂線，每隔五年聯邦政府與州政府就公立醫院的預算總額進行談判。公立醫院必須將其一年內的醫療資源消耗費用控制在預定的總額范圍內。

（3）德國

德國醫院支付系統研究中心負責實施DRG，確定DRG的費用支出權重，并建立一套適用于本國DRC疾病分組和編碼規則。DRG編碼的相關工作多數由醫院醫師或者專業編碼人員來確定，每家醫院都設有醫療控制中心負責糾正和優化編碼，而對DRG的審查必須由醫療審查委員會具有編碼規則的相關知識和具有臨床經驗的醫學專家來進行。

（4）日本

日本實行DPC定額付費的支付方式，DPC分類規定各病種每日醫療費用點數，按每天定額付費，DPC每天預付的醫療費用標準是根據患者的住院天數相對于這個醫院的平均住院天數的比例分為三個階段。DPC實施對象包括特定機能病院、慢性病康復醫院及其他試點醫院的一般病床住院患者。診療報酬使用點數法來定價，每一點是10日元，“診療報酬點數表”由厚重勞動大臣決定公布，是將所有醫療保險給付內容以“點數”計算得到的。

對我國醫療保險支付方式的啟示

（1）探索DRCs本土化

DRGs有效避免了診療中濫用醫療資源現象發生，達到降低醫療費用和保證醫療質量的目的，是住院醫療保險支付方式的最終改革方向。我國DRGs的選擇應當和本國醫保發展水平、管理能力、醫療服務系統環境以及常見疾病特點相匹配，DRGs的分組標準也應以我國常見病癥的伴隨病癥和并發癥組合頻率為依據。

（2）提高第三方談判能力

美德兩國的兩國經驗表明，醫療保險經辦機構的談判能力很大程度上影響醫療保險支付方式的預算額度，在推行全民醫保的制度下，醫療保險經辦機構的淡判能力必須加強，探索建立與醫療服務供給方的談判機制，以確保醫療服務費用的合理化和國民患病就診權力的最大化。

（3）提升我國醫療技術水平

我國應借鑒他國經驗建立較完整的，針對中國人體質特征、多發病以及多發病并發癥等科學合理的DRGs信息庫。同時應當根據國際上最新的疾病分類法、治療手段的更新等，定期進行更新和完善。此外還需培養精通疾病分組相關的醫療領域研究人員，保證病種分組的準確合理。

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