循環加壓冷療在膝關節置換術后快速康復中的應用研究

阮小燕, 喬繼紅

(江蘇省蘇北人民醫院 關節外科, 江蘇 揚州, 225001)

近年來, 隨著假體設計、手術技術等的改進，全膝關節置換術(TKA)患者預后和假體生存率明顯改善[1], 但仍有11.7%的患者術后1年臨床療效改善不明顯[2], 10%～34%患者存在長期術后疼痛[3], 患者術后總體滿意度僅81%～89%[4-5], 尤其在術后早期康復過程方面，其難度明顯高于髖關節置換。目前中國已步入人口老齡化社會，每年需進行數十萬例關節置換術，故加快膝關節置換術后愈合速度具有非常重要的臨床意義[6]。研究[7]證實，冷療能很好地減輕手術部位炎癥反應與術后早期疼痛，促進康復，因此許多專家建議膝關節置換術后應早期開始冷療，但目前大部分醫院是采用傳統自制冰袋局部冷敷。雖然自制傳統冰袋冷療對減輕術后腫脹有一定療效，但存在與皮膚貼合性差、硬度高、不易固定、與局部接觸面積小、維持時間短等缺點，而且冰袋外層存在冷凝水，易造成傷口污染，需頻繁更換，增加了護理人員的工作量[8-9]。循環加壓冷療系統是以60 s周期進行脈沖加壓，圍繞膝關節實施加壓冷療，使膝關節局部皮膚溫度維持在10～15 ℃, 控制疼痛。本研究對膝關節置換術后患者分別實施循環加壓冷療冰敷治療及自制傳統冰袋冰敷治療，現將比較結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2015年1—12月行TKA手術的40例患者設為對照組，其中男8例，女32例，年齡47～79歲，平均(63.2±7.6)歲，均為膝關節骨性關節炎3期。另選取2016年1—12月行TKA手術的38例患者為實驗組，其中男6例，女32例，年齡46～80歲，平均(63.5±6.9)歲，均為膝關節骨性關節炎3期。2組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。排除標準: 感覺障礙、減退及不配合者; 有局部冷療禁忌證，如閉塞性脈管炎、雷諾病、冷過敏、嗜鉻細胞瘤、皮膚感覺缺失、心血管嚴重疾病、斷肢再植術后; 伴有嚴重血運循環障礙的四肢骨折及軟組織受損者; 不配合或拒絕參與研究者。

1.2 方法

2組患者術后回病房后，平臥6 h, 術膝用下肢抬高墊抬高20～30 cm, 回室后立即開始冷療，術后待患肢感覺恢復后，在管床護士指導下行患肢股四頭肌舒縮訓練，加速患肢血液循環。① 對照組: 采用雙傳統冰袋外包裹1層防水墊布，將冰袋捆綁于手術膝關節兩側[10], 過程中注意觀察，冰塊融化即更換冰袋。期間注意觀察患者感覺，定時記錄疼痛視覺模擬評分(VAS), 并監測冰敷膝關節的皮溫、膚色、張力變化[11]。② 觀察組: 使用循環加壓冷療系統(美國DGO公司生產)治療，持續48 h。按照2: 1比例在冰桶內放入水和冰塊，桶內冰塊6 h更換1次，將冰桶放在患者床旁，與患肢一樣高度，連接冰桶與冰囊，將冰囊正確放置在患膝，抬高冰桶位置，連接電源線及泵。確保裝置無誤后，接通電源，開放壓力閥，將冰桶內的水注入。使用過程中，注意觀察冰囊充盈度。

1.3 觀察指標

所有患者術后均定期隨訪，至少隨訪3個月。分別在術前及術后24 h、1周、3周、6周時評估膝關節疼痛情況與功能評分，并記錄術后并發癥發生情況。① 采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛: VAS評分是將疼痛的程度以0～10共11個數字表示, 0表示無痛, 10代表最痛，患者根據自身疼痛程度在11個數字中挑選1個代表疼痛程度。0分，無痛; <4分，有輕微的疼痛，能忍受; 4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受; >6～10分，患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。② 運用美國特種外科醫院膝關節評分(HSS)對手術膝關節進行功能評估。③ 記錄患者住院一般情況，比較2組患者的平均住院時間與術后并發癥情況。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 膝關節疼痛情況

術前2組VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h、1周、3周、6周時, 2組VAS評分較術前顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。術后24 h、1周時，實驗組VAS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 術后3周和6周時, 2組間VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術前、術后VAS評分比較 分

2.2 膝關節功能評分

術前, 2組HSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后不同時間點，2組HSS評分均較術前顯著升高，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1周、3周和6周時，實驗組HSS評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05); 但術后6周時, 2組間HSS評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術前、術后HSS評分比較 分

2.3 住院時間與并發癥

實驗組的平均住院時間為(9.7±1.8) d, 短于對照組(12.2±1.4) d, 差異有統計學意義(P<0.05)。對照組發生切口感染1例，深靜脈血栓形成1例; 實驗組患者切口感染1例。

3 討 論

人工膝關節置換術是近代逐漸發展起來的治療膝關節疾病的一種新技術，能有效解決膝關節骨性關節炎造成的疼痛，提高患者的生活質量。但是TKA術后疼痛往往會持續數周，特別是早期疼痛，可直接影響術后關節功能鍛煉。手術本身對關節和周圍軟組織的損傷以及使用止血帶引起的軟組織缺血再灌注導致的膝關節腫脹是導致疼痛的主要原因，病理生理機制包括術區組織釋放炎癥介質，引發血管反應及炎癥細胞滲出，潴留在組織間隙[12-13]。同時，由于肌肉反射性痙攣、疼痛等因素進一步造成靜脈回流受限，可導致血管壁擴張，通透性增加，加重組織間質水腫，從而影響切口愈合[14-15]。

既往多數關于膝關節置換術后使用循環加壓冷療系統預防術后腫脹的文獻中，對于術后具體使用時間并無明確方案。有研究[16]發現，適宜的冷療時間為術后24～48 h。循環加壓冷療系統由冰桶、冰囊、泵、連接管及電源組成，原理是將水冰混合物通過泵循環方式，使冰囊內的水溫在6～8 h維持10 ℃左右，循環加壓冷療系統結合了局部加壓與冷療的雙重作用，在減少關節腔積血的同時還能達到緩解疼痛的目的，從而在緩解人工全膝關節置換術患者疼痛及腫脹中起到重要作用[17-18]。循環冷療加壓系統可將冰水循環利用，從而保證恒定而持續的低溫冷療，且產生脈沖壓，在緩解腫脹的同時不影響其回流。該系統裝置均勻加壓，與患者膝關節表面發生接觸時，對患肢無刺激性壓迫，而且固定容易，低溫的時間可維持及調控，此外在患肢局部產生物理壓迫作用，可減少出血，對防止深靜脈血栓和減輕肢體腫脹有一定作用[19-20]。

良好的手術結果依賴于系統的康復及圍術期護理，如何有效緩解患者術后疼痛不適、減少術后并發癥、縮短康復進程時間，需要醫護人員予以極大關注。循環加壓冷療系統結合了冷療與局部加壓的雙重作用[21-22], 在減少關節腔積血的同時還緩解了疼痛[23-24], 在人工全膝關節置換術患者的術后康復進程中有著非常重要的作用。本研究中, 2組患者術后VAS疼痛評分都較術前改善，且膝關節HSS評分都優于術前，差異有統計學意義(P<0.05), 由此說明，通過手術, 2組患者膝關節疼痛明顯減輕，且功能改善明顯。此外，術后24 h、1周，實驗組VAS評分、HSS評分均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 證明循環加壓冷療技術運用于TKA患者手術后，可減輕患者術后疼痛，加速術后康復，縮短住院時間。

綜上所述，將循環加壓冷療運用于人工膝關節置換術患者的快速康復管理中，可減輕術后疼痛，盡早恢復膝關節功能，加快患者康復。

[1] Canale S T, Beaty J H. Campbell′ OperativeOrthopaedics[M]. 12thed. Philadelphia: Elsevier-mosby, 2013: 376-444.

[2] Alzahrani K, Gandhi R, Debeer J, et al. Prevalence of clinicallysignificant improvement follwing total knee reliacement[J]. J Rheumatol, 2011, 38(4): 753-759.

[3] Be wick A D, Wylde V, Gooberman-Hill R, et al. Whatprorportion of patients report long-term pain after total hip orknee replacement for osteoarthritis Asystematic review of prospective studies in unselected patients[J]. BMJ open, 2012, 2(1): 344-347.

[4] Sott C E, Howie C R, Macdonald D, et al. Predicting dissatis factionfollowing total knee replacement: aprospective study of 1217patients[J]. J Bone Joint Surg Br, 2010, 92(9): 1253-1258.

[5] Schulze A, Scharf H P. Satisfactionaftertotal knee arthoplasty. Comparison of 1990-1999with2000-2012[J]. Orthopade, 2013, 42(10): 858-865.

[6] Auyong D B, Allen C J, Pahang J A, et al. Fast-track surgeryprotocol in elderly patients undergoing laparoscopic radicalgastrectomy for gastric cancer: a randomized controlled trial[J]. Onco Targets Ther, 2016, 2(9): 3345-3351.

[7] 劉霞. 全膝關節置換術后應用持續冷療聯合空氣波氣壓治療的護理效果觀察[J]. 中國實用醫藥, 2015, 10(6): 222-223.

[8] 潘勝紅, 葉昌遠. 冷療對骨折患者的臨床應用效果觀察[J]. 齊齊哈爾醫學院學報, 2016, 37(23): 2991-2992.

[9] 朱紅霞. 循環加壓冷療對肩關節鏡術后腫痛的影響[J]. 江蘇醫藥, 2015, 41(19): 2355-2356.

[10] 杜艷霞. 循環加壓冷療系統在脛骨平臺骨折術后護理中的應用效果[J]. 天津護理, 2015, 23(6): 524-525.

[11] 劉翠芬. 循環加壓冷療系統在急性踝關節扭傷48 h內的效果觀察[J]. 內蒙古醫學雜志, 2014, 46(11): 1380-1382.

[12] Freedam M, Greis A C, Marino L, et al. Complex regional pain syndrome: diagnosis and treatment[J]. Physical medicine and rehabilitation clinies of North America, 2014, 25(2): 291-303.

[13] Kauffman J. Management of Surgical Patients With Bleeding Disorders[J]. Journal of Infusion zNursing, 2014, 37(2): 88-94.

[14] 田潤溪, 郝玉芳. 不同循環加壓冷療時間對緩解膝關節鏡患者術后疼痛和腫脹的效果觀察[J]. 現代臨床護理, 2013, 15(7): 16-19.

[15] 潘琳琳, 朱小娟, 董慧珍. 膝關節骨性關節炎患者行全膝關節置換術后應用循環加壓冷療系統控制疼痛的臨床研究[J]. 內蒙古醫學雜志, 2014, 20(7): 861-863.

[16] 謝琪, 劉慧, 黃華揚, 等. 持續脈沖加壓冷療對膝關節鏡術后早期功能障礙的影響[J]. 廣東醫學, 2014, 5(2): 239-240.

[17] 趙倩, 雷婷婷, 馬杰, 等. 全自動冷療儀在全膝關節置換術后護理中的應用研究[J]. 護理研究, 2017, 31(36): 4712-4715.

[18] 王顯勛. 全膝關節置換后局部加壓冷療結合CPM功能鍛煉對早期關節功能恢復的影響[J]. 中國組織工程研究, 2017, 21(7): 998-1003.

[19] 吳爽, 陳娟, 吳亞莉, 等. 空氣波壓力治療用于膝關節置換的關節功能康復療效評價[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2015, 19(4): 138-139.

[20] 吳湘萍, 陳曉東. 人工全膝關節置換術圍手術期護理研究[J]. 中華全科醫學, 2016, 14(12): 2123-2125.

[21] 潘海燕, 馬磊, 蘇健, 等. 膝關節置換術后肺栓塞發生的相關危險因素研究[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2016, 20(12): 88-91.

[22] 賀靜, 魏威. 護理干預對人工全膝關節置換術后疼痛及滿意度的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2016, 20(18): 206-207.

[23] 薛恩興, 陳成旺, 張宇. 人工全膝關節置換術后是否留置引流對患者療效影響的對比研究[J]. 中華全科醫學, 2015, 13(7): 1111-1113.

[24] 樊珊, 李瑞. 心理護理對骨肉瘤患者人工膝關節置換術后生活質量和康復的影響[J]. 實用臨床醫藥雜志, 2016, 20(22): 186-187.