王 緣, 顧巧華

(揚州大學臨床醫學院 江蘇省蘇北人民醫院 消化內科, 江蘇 揚州, 225001)

內鏡黏膜下剝離術(ESD)已成為病灶直徑大于2 cm的消化道早癌以及癌前病變的常規治療方法[1-4], 主要并發癥是出血和穿孔。腎上腺素因能使局部血管收縮起到止血和減少出血的作用[5-9], 但由于腎上腺素能增快心率、收縮外周血管，誘發部分潛在的心臟疾病，從而延長住院時間和住院費用，影響患者康復[10-11], 所以圍術期護理顯得尤為重要。本研究對96例內鏡黏膜下剝離術中黏膜下注射腎上腺素的患者采取相關護理，無出血、穿孔、心肌梗死等并發癥，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月因消化道黏膜病變需行ESD治療的患者96例。納入標準: 上消化道直徑大于2 cm的廣基息肉; 食管、胃高級別上皮內瘤變; 食管黏膜內癌，同意簽署知情同意書。排除標準: 凝血功能障礙者，嚴重冠心病患者，藥物控制不佳的高血壓患者。男47例，女49例，其中食道病變22例，胃病變74例; 年齡46～75歲，平均(56.2土3.1)歲，術前有高血壓13例，均服藥控制良好，有基礎心臟疾病8例，手術中均在黏膜下注射腎上腺素，濃度不超過0.004%。術后常規予以心電監護、吸氧、血脈氧監測、禁食6 h。

1.2 護理

1.2.1 術前護理: ① 做好患者的評估，了解患者有無高血壓、心臟病等病史，明確高血壓控制情況，有無手術禁忌癥。評估患者的心功能等級，詢問患者有無服抗凝藥物史，是否有出血傾向。② 術前準備完善相關檢查，如血常規、出凝血時間、血型、心肺功能，練習床上大小便，手術前監測患者的生命體征，了解患者的基礎血壓及心率。指導患者去除活動性義齒。術日晨常規右手背留置靜脈針，肝素液封管，便于術中和術后使用。③ 消化道準備，指導患者術前禁食6～8 h, 手術前1 d進食清單、易消化的飲食。④ 藥物指導，對于平時服用降壓藥的患者，囑其按照麻醉師的指導服用藥物使血壓降至可控水平，減輕術中出血風險。其他基礎疾病藥物，除抗凝藥物改為低分子肝素，其他藥物正常服用。⑤ 心理護理，向患者講解手術的目的、配合要點及相關注意事項，避免緊張、恐懼等不良情緒，保證充足的睡眠。科室自己制作宣教視頻，在活動室循環播放，可供需要手術的患者在術前觀看，此外也有制作精美的宣教手冊，可供患者翻閱，通過不同形式的宣教了解手術相關知識，減少不安焦慮情緒[12-13], 同時也使得患者了解手術的簡要過程及注意事項，提高患者配合度。

1.2.2 術中并發癥的護理配合: 術中行心電監護，密切監測患者心率、血壓及心電圖變化。記錄黏膜下注射液用量、手術時間、ESD相關性出血及穿孔等并發癥發生情況，與病房護士做好交接。

1.2.3 術后護理: ① 交接病房護士和內鏡護士做好交接。按照自制內鏡治療交接單，交接患者的意識，術中麻醉情況，手術方式，術中有無出現特殊情況。手術后責任護士查看交接單，了解患者手術中情況，有異常時及時聯系內鏡護士。② 病情觀察術后使用心電監護24 h, 嚴密觀察病情變化。將患者術后心率和血壓與術前進行比較。血壓、心率高于基礎血壓、心率20%時及時通知醫生處理; 遵醫囑給予抑酸、補液、抗感染、止血和營養支持治療，觀察藥物的療效和不良反應; 觀察患者有無頭暈心慌等不適主訴; 有無嘔血及解黑便血便現象; 觀察腹部體征、腸鳴音的情況、有劇烈腹痛、腹膜刺激征[14-15]。③ 飲食指導一般術后需禁食24 h, 病灶較大的患者酌情延長禁食時間。逐漸從溫流食開始至軟食，避免進刺激性食物。如發生穿孔后應視穿孔后的治療效果囑患者禁食3～5 d, 同時給予胃腸減壓，應以靜脈營養為主。④ 活動指導囑患者絕對臥床休息24 h[16], 可床上適當活動，胃竇以上部位病變患者清醒后床頭抬高30～40°, 減少返流對局部創面的刺激。24 h后可下床活動，避免劇烈活動[17-18]。⑤ 出院指導出院后1個月內禁止重體力活動，不提重物，不做反復下蹲動作，飲食宜清淡，避免粗糙刺激性食物。3～6個月后可內鏡復查[19-20]。

2 結 果

96例患者術后平均收縮壓、舒張壓和心率均高于術前, 5例術后血壓顯著升高(收縮壓>180 mmHg, 舒張壓>100 mmHg), 3例出現心率增快(HR>100次/min)。這8例患者年齡均在60歲以上，其中有高血壓的患者6例，心臟疾病患者1例。經過積極處理后患者未出現并發癥，出院時間平均為(4.3±0.2) d。見表1。

表1 患者術后收縮壓、舒張壓和心率情況

3 討 論

內鏡黏膜下剝離術中，黏膜下注射腎上腺素能減少術中出血的發生及縮短手術時間[21-22], 已經為臨床廣泛應用。但是腎上腺素可增加心率和血壓，進而誘發部分潛在的心臟疾病[23-25], 被護理人員所忽視。本研究通過觀察術前術后患者心率和血壓情況，發現術后患者血壓較術前升高，部分患者升高顯著，提示局部使用腎上腺素能夠提高患者術后心率及血壓水平，進而可能增加出血風險，嚴重者可導致心血管意外的發生[26-28]。

在行內鏡黏膜下剝離術患者的圍術期過程中，除了要觀察內鏡黏膜下剝離術手術本身會出現的出血、穿孔等并發癥外，也要觀察患者是否有發生心臟疾患的前兆，并能及時通知醫生，進行積極處理。術后嚴密監測心率及血壓，及時干預，預防術后出血及心腦血管意外的發生。因此，手術前的評估、術中、術后的監測尤為重要。

患者中生命體征變化比較大的患者均在60歲以上，有高血壓等基礎疾病更為顯著，所以在對老年患者、基礎疾病較多的患者進行內鏡治療護理中，可以適當延長監測時間，便于及時發現異常情況，減少并發癥的發生。對于有高血壓基礎疾病的患者，尤其應該關注術前血壓的水平，術后血壓的變化。

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