急性加重期慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣治療患者的綜合護理

韓 靜, 胡蘭蘭, 馮百寧

(陜西省寶雞市人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科, 陜西 寶雞, 721000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以氣流阻塞為特征的肺氣腫或(和)慢性氣管炎，可進一步誘發(fā)呼吸衰竭與肺心病。Ⅱ型呼吸衰竭是急性加重期COPD患者的常見并發(fā)癥，主要與病程及氣流阻滯等原因有關(guān)。目前，機械通氣是治療急性加重期COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的主要手段，不僅操作簡便，且可有效改善氧合能力，提高通氣質(zhì)量，降低病死率。然而，機械通氣治療期間難免會使患者受到各類因素影響，在心理及身體上產(chǎn)生負(fù)擔(dān)，不僅加重應(yīng)激反應(yīng)，而且易導(dǎo)致諸多并發(fā)癥[1]。因此，采取有效的護理方案強化急性加重期COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者的治療效果十分必要。本研究對45例急性加重期COPD并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者實施綜合護理干預(yù)后，收效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2016年12月本院收治的急性加重期COPD并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣患者90例，以隨機數(shù)字表為分組原則，分為對照組與研究組各45例。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《COPD診斷指南》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn); ② 經(jīng)血氣分析檢測證實為Ⅱ型呼吸衰竭; ③ 本次研究均已告知患者，并已取得其知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有肺大泡、肺動脈高壓、鼻中隔偏曲及心腎肝等臟器功能障礙; ② 認(rèn)知、溝通及意識障礙; ③ 彌散性血管內(nèi)凝血、休克、面部損傷畸形、明顯煩躁不安、氣道分泌物過多而排痰能力差、上消化道大出血; ④ 未接受過任何系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練與呼吸功能訓(xùn)練。對照組中，男25例，女20例; 年齡52～82歲，平均(67.5±5.3)歲, COPD病程10～25年，平均(15.3±3.5)年; 研究組中，男27例，女18例，年齡52～83歲，平均(67.6±5.4)歲, COPD病程10～25年，平均(15.4±3.4)年。2組患者性別、年齡與COPD病程構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法: 2組患者均接受常規(guī)平喘、抗感染、祛痰、糾正水電解質(zhì)紊亂、利尿等對癥支持治療。在此基礎(chǔ)上，采用雙水平無創(chuàng)正壓呼吸機(Erager Evitaz型，德國)進行機械通氣治療，根據(jù)患者臉型合理選擇成人型面罩，協(xié)助其取半臥位，密切檢測呼吸頻率、心率、動脈血氣指標(biāo)。呼吸機參數(shù): 自主觸發(fā)(S)/定時(T)模式，頻率為15次/min, 吸氣相正區(qū)初始為(IPAP) 10 cmH2O, 呼氣相正區(qū)(EPAP)為5 cmH2O, 氧流量為4 L/min, 根據(jù)患者的耐受程度合理調(diào)節(jié)壓力范圍。

1.2.2 護理方法: 對照組實施常規(guī)護理干預(yù)，包括密切觀察患者心率、血壓、脈搏、神志及膚色等生命體征; 根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，并定時檢查呼吸機的密閉性，及時處理漏氣情況; 保持氣道通暢，避免通氣管道發(fā)生彎折。研究組在此基礎(chǔ)上實施綜合護理干預(yù)措施: ⑴ 強化巡視。機械通氣治療若想取得滿意效果，必須對患者進行密切的病情與生命體征觀察。護理人員每間隔15～30 min到病房巡視1次，注意觀察機械通氣與呼吸是否同步、胸廓活動幅度以及生命體征的變化。機械通氣期間，積極糾正患者缺氧癥狀，改善二氧化碳潴留，保證酸堿水平的平衡與穩(wěn)定性。⑵ 強化氣道管理。由于急性加重期COPD患者分泌物黏稠且量多，不易排出，所以應(yīng)采用濕化器注入濕化液等方法予以氣道濕化，以利分泌物盡早排出體外，保持呼吸道暢通，降低肺部感染率。吸入氣體溫度控制在32～35 ℃, 避免溫度過高而灼傷呼吸道。在常規(guī)皮膚護理、口腔護理基礎(chǔ)上，注意以纖支鏡、吸痰管被動吸痰。指導(dǎo)患者頻繁變換體位，保證每2 h翻身1次，并給予肺部叩擊，避免分泌物潴留，促使氣道內(nèi)分泌物排出體外。完成吸痰后，指導(dǎo)患者吸入純氧1～2 min, 期間密切觀察其心率、面色、氣促及發(fā)紺癥狀，吸痰時間控制在15 s以下，且負(fù)壓在80～120 mmHg, 避免壓力過大而損傷氣道黏膜。⑶ 營養(yǎng)支持與呼吸訓(xùn)練。急性加重期COPD患者受自身疾病影響，易發(fā)生機械通氣依賴情況。所以當(dāng)患者循環(huán)功能穩(wěn)定且有效控制呼吸衰竭原因后應(yīng)及時調(diào)控機械通氣參數(shù)，并指導(dǎo)其進行腹式呼吸訓(xùn)練，提高自主呼吸能力。針對伴有營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)適量、積極補充營養(yǎng)來促使呼吸肌功能恢復(fù)，繼而減少機械通氣時間。營養(yǎng)支持過程中，應(yīng)適量降低碳水化合物的攝入量，減少二氧化碳形成及呼吸負(fù)荷。由于機械通氣可以影響胃腸道的正常蠕動，故飲食應(yīng)以少食多餐為原則，多攝入高維生素、高蛋白質(zhì)的食物，嚴(yán)禁辛辣、油膩、產(chǎn)氣及刺激性食物。⑷ 心理護理。研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者因身邊放置通氣設(shè)備及其他治療設(shè)備而產(chǎn)生緊張與恐懼感，或因不能耐受機械通氣而承受巨大痛苦，無法有效配合治療[3]。針對此，護理人員應(yīng)認(rèn)真觀察患者的面部與肢體動態(tài)，掌握非詞語性信息，主動進行安撫與解釋工作，說明機械通氣治療的必要性、重要性，消除其負(fù)性心理，使其主動配合治療。⑸ 生活護理。機械通氣護理工作主要強調(diào)患者舒適度與主動配合性，以便保證治療的效果與安全。因此，治療前應(yīng)盡量與患者溝通，通過模擬示范行為消除其恐懼感，增進安全感與依從性，并強化配合度。根據(jù)患者面型合理選擇鼻罩與口鼻罩，固定時注意調(diào)節(jié)松緊度。針對顴骨突出及面部較瘦的患者，可采用紗布或棉墊堵塞至鼻面四周空隙處，并注意觀察面罩移位情況。協(xié)助患者取舒適的半臥位、坐位，或適當(dāng)抬高床頭，隨時滿足其如廁、飲水等需求。觀察手勢、文字畫板、表情等溝通方式，鼓勵患者有效咳嗽，加強霧化與增大飲水量，保證排痰效果。⑹ 預(yù)防并發(fā)癥。① 局部皮膚破損或壓傷，由于機械通氣時患者面罩使用時間較長，易導(dǎo)致鼻面部壓迫性皮膚破損，因此可采用海綿襯墊或紗布墊塞在面罩與面部接觸處，以緩解局部壓力，但應(yīng)注意漏氣情況，每治療6 h取下面罩對兩顴骨及鼻部進行按摩。② 刺激性角膜炎，積極預(yù)防鼻梁根處漏氣是避免刺激性角膜炎發(fā)生的關(guān)鍵，若發(fā)生相關(guān)癥狀可及時遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素眼藥水治療。③ 胃腸脹氣，部分機械通氣患者以張口方式來交換氣體，在反復(fù)吞氣后使大量氣體進入消化道，繼而導(dǎo)致胃腸脹氣[4]。所以，機械通氣治療時應(yīng)指導(dǎo)患者以鼻呼吸，避免不必要的吞咽動作，以防胃腸脹氣。針對有明顯胃脹氣的患者，應(yīng)及時采取胃腸減壓處理，避免隔肌上移給肺通氣帶來不良影響。④ 撤機護理，有學(xué)者指出，機械通氣撤機后，患者可能再次發(fā)生二氧化碳潴留及低氧血癥[5-6], 所以應(yīng)密切觀察患者生命體征，持續(xù)進行氧療，若發(fā)生神志障礙、發(fā)紺加重等癥狀，則提示病情惡化，應(yīng)隨時做好上機準(zhǔn)備，必要時可給予有創(chuàng)通氣處理。

1.3 觀察指標(biāo)

① 護理干預(yù)前與護理干預(yù)7 d后動脈血氣分析指標(biāo)，包括動脈血二氧化碳分壓[p(CO2)]、動脈血氧分壓[p(O2)]及血氧飽和度(SpO2)。② 護理干預(yù)前后肺功能指標(biāo)，包括1秒鐘用力呼氣容積(FEV1)與用力肺活量(FVC)。③ 呼吸機相關(guān)并發(fā)癥情況。④ 機械通氣時間與住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 護理干預(yù)前后動脈血氣分析指標(biāo)變化

護理干預(yù)前, 2組動脈血氣分析指標(biāo)p(CO2)、p(O2)及SpO2對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 護理干預(yù)后，研究組p(CO2)低于對照組,p(O2)及SpO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組護理干預(yù)前后動脈血氣分析指標(biāo)變化 mmHg

2.2 護理干預(yù)前后肺功能指標(biāo)變化

護理干預(yù)前, 2組肺功能指標(biāo)FVC、FEV1對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護理干預(yù)后, 2組FVC、FEV1均較干預(yù)前顯著改善(P<0.05), 但組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組護理干預(yù)前后肺功能指標(biāo)變化 L

2.3 呼吸機相關(guān)并發(fā)癥情況

研究組呼吸機相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%, 低于對照組22.22%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

2.4 機械通氣時間與住院時間

研究組機械通氣時間與住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

3 討 論

急性加重期COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者因肺泡彈性減退、氣道限制、肺充氣過度的影響，可使呼吸肌處于不利部位，繼而導(dǎo)致呼吸肌疲勞，加重呼吸困難癥狀，甚至誘發(fā)嚴(yán)重的二氧化碳潴留與缺氧癥狀。機械通氣是利用呼氣壓抵消內(nèi)源性呼吸氣末正壓，并克服氣道阻力，改善氧合，增加氣體交換，減少呼吸肌做功，繼而達到糾正呼吸衰竭的作用[7-8]。由于機械通氣的呼吸頻率主要由患者自行控制，且送氣時間、通氣流速及潮氣量主要取決于氣道阻力、吸氣用力度、壓力支持水平與呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，十分接近于機體的生理狀態(tài)，所以應(yīng)用效果較為顯著。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，機械通氣亦存在相關(guān)并發(fā)癥情況，加之患者對疾病與通氣設(shè)備的恐懼感，在一定程度上影響了治療效果。為進一步強化急性加重期COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的機械通氣治療質(zhì)量，本研究對45例患者應(yīng)用綜合護理干預(yù)，收效滿意。

表3 2組呼吸機相關(guān)并發(fā)癥情況對比[n(%)]

表4 2組機械通氣時間與住院時間對比

綜合護理干預(yù)是對常規(guī)護理的有效補充與完善，主要由強化巡視、強化氣道管理、營養(yǎng)支持與呼吸訓(xùn)練、心理護理、生活護理、預(yù)防并發(fā)癥等方面組成[11-13]。多數(shù)急性加重期COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者存在氣道阻塞癥狀，嚴(yán)重影響正常通氣功能，而氣道管理、營養(yǎng)支持與呼吸訓(xùn)練可以輔助機械通氣來改善患者的通氣障礙，避免其對機械通氣的依賴性; 強化巡視不僅能及時發(fā)現(xiàn)機械通氣過程中存在的問題，同時也可以根據(jù)患者情況合理調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)[14-16]; 心理護理則進一步增強患者對機械通氣的認(rèn)知度，提升了依從性; 生活護理提高了患者機械治療時的舒適度，使其發(fā)揮主觀能動力，積極參與治療; 預(yù)防并發(fā)癥具有顯著針對性，通過分析、觀察與處理機械通氣相關(guān)并發(fā)癥，能夠保證治療安全性。有學(xué)者[17-19]對45例COPD并呼吸衰竭機械通氣治療患者的護理主案進行綜合性優(yōu)化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組患者血氣分析指標(biāo)顯著優(yōu)于常規(guī)護理組，提示綜合護理進一步增進了治療效果。本研究結(jié)果顯示，研究組護理干預(yù)后動脈血氣分析指標(biāo)p(CO2)低于對照組(P<0.05),p(O2)及SpO2高于對照組(P<0.05); 研究組護理干預(yù)后肺功能指標(biāo)FVC、FEV1均顯著改善，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。由此表明，綜合護理能夠改善患者的血氣狀態(tài)，對疾病康復(fù)具有顯著促進作用。2組肺功能指標(biāo)對比無明顯變化，分析可能與樣本數(shù)量過少有關(guān)，仍有待臨床進一步研究[20-23]。同時，研究組呼吸機相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%, 低于對照組22.22%(P<0.05); 研究組機械通氣時間與住院時間均短于對照組(P<0.05)。由此可見，綜合護理有效保證了急性加重期COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療安全性，縮短了康復(fù)時間[24-25]。

綜上所述，急性加重期COPD并Ⅱ型呼吸衰竭機械通氣治療患者接受綜合護理措施后，可有效提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快康復(fù)速度，適于在臨床推廣應(yīng)用。

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