ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及防控措施

周 林

(重慶市榮昌區(qū)人民醫(yī)院 醫(yī)院感染管理科, 重慶, 402460)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一，可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間和ICU留治時(shí)間延長，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率升高，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后[1-2]。VAP是機(jī)械通氣過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率與病死率均較高，已漸漸引起眾多臨床醫(yī)生的關(guān)注[3-4]。為及時(shí)有效地防治VAP, 本研究對(duì)2015—2017年發(fā)生的ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年—2017年總住院患者2 127例, ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染患者148例，從中隨機(jī)選取80例設(shè)為觀察組，男38例，女42例，年齡24～89歲，平均(64.87±16.01)歲; ICU呼吸機(jī)通氣時(shí)間2～29 d, 平均(14.54±4.27) d, 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的關(guān)于ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5], 原發(fā)病情況為心臟疾病32例、腫瘤疾病11例、有外傷或接受過外科手術(shù)13例、腦梗死和腦出血24例。另隨機(jī)選取80例未受ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染的患者設(shè)為對(duì)照組，男40例，女40例，年齡23～90歲，平均(53.77±15.38)歲, ICU呼吸機(jī)通氣時(shí)間3～19 d, 平均(6.47±2.84) d, 原發(fā)病情況為心臟疾病16例、腫瘤疾病16例、有外傷或接受過外科手術(shù)16例、腦梗死和腦出血32例。排除非感染性疾病患者，如肺水腫、肺栓塞、肺癌、心力衰竭等。2組患者性別、原發(fā)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 數(shù)據(jù)資料具有可比性。

1.2 方法

采取回顧性研究方法，對(duì)病例進(jìn)行前瞻性的對(duì)照分析。在本調(diào)查開始之際，對(duì)條件符合且使用ICU呼吸機(jī)的患者展開前瞻預(yù)見性的研究，一旦發(fā)現(xiàn)確診為ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者，對(duì)其進(jìn)行后續(xù)的跟蹤調(diào)查研究。

1.3 觀察指標(biāo)

調(diào)查并分析2組研究對(duì)象的年齡、性別、白蛋白的濃度、ICU呼吸機(jī)的使用時(shí)間及地點(diǎn)、糖皮質(zhì)激素、抗酸劑、誤吸、抗菌藥物情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 糖皮質(zhì)激素、抗酸劑、抗菌藥物使用情況及誤吸情況比較

觀察組相關(guān)性肺炎患者的糖皮質(zhì)激素、抗酸劑、抗菌藥物的使用率以及誤吸的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者糖皮質(zhì)激素、抗酸劑、抗菌藥物使用情況以及誤吸情況比較[n(%)]

2.2 患者年齡、白蛋白濃度、呼吸機(jī)使用時(shí)間比較

觀察組相關(guān)性肺炎患者的平均年齡大于對(duì)照組，呼吸機(jī)使用時(shí)間長于對(duì)照組，白蛋白濃度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者年齡、白蛋白濃度、呼吸機(jī)使用時(shí)間的分析比較

2.3 呼吸機(jī)插管地點(diǎn)比較

觀察組相關(guān)性肺炎患者在重癥監(jiān)護(hù)室插管的概率高于對(duì)照組，而對(duì)照組在手術(shù)室插管的概率高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 2組在病房插管的比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

表3 2組呼吸機(jī)插管地點(diǎn)比較[n(%)]

3 討 論

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指使用呼吸機(jī)等機(jī)械用具來進(jìn)行通氣，但卻出現(xiàn)了醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)。醫(yī)院獲得性肺炎是臨床使用機(jī)械通氣后的一種常見并發(fā)癥，特別是在ICU病房和監(jiān)護(hù)病房，病情嚴(yán)重的患者的感染率極高[6-8]。分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率極高的原因，在使用呼吸機(jī)對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)必須要建立人工氣道，這就使得呼吸道防御功能不能正常工作，從而使呼吸到體內(nèi)的氣體無法凈化[9-10]。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員有必要對(duì)ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探討，并制定針對(duì)性預(yù)防措施，以降低VAP發(fā)生率。

文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道，臨床引起ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素有多重可能。本研究也證實(shí)，一旦患者有誤吸現(xiàn)象、注射或服用抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素或抗酸劑、年齡高、體內(nèi)白蛋白濃度低、呼吸機(jī)使用時(shí)間長、在重癥監(jiān)護(hù)室插管等，都有可能導(dǎo)致相關(guān)性肺炎發(fā)生，對(duì)患者的健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅。

伴隨年齡的日益增長，患者的防御能力和抵抗能力均不如從前，且各種慢性老年疾病也逐漸出現(xiàn)，增大了肺部感染疾病的發(fā)生概率; 白蛋白濃度在體內(nèi)降低，會(huì)導(dǎo)致免疫力減弱，變相增高呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率; 導(dǎo)致相關(guān)性肺炎的重要內(nèi)因之一是誤吸現(xiàn)象，即胃和食管出現(xiàn)了反流這一逆向感染情況; 抗酸劑與糖皮質(zhì)激素也會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的出現(xiàn)，且概率與使用呼吸機(jī)時(shí)間成正比[13-14]。臨床研究[15]表明，麻醉醫(yī)生做氣管插管更專業(yè)，能盡可能少地?fù)p傷患者呼吸道，一方面醫(yī)生需要提高其操作技能，另一方面是手術(shù)室內(nèi)的無菌環(huán)境更有利于對(duì)氣管進(jìn)行插管操作，消毒隔離等條件更好，且能有效防控呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。因此，臨床人員亟需有針對(duì)性地對(duì)上述危險(xiǎn)因素制定有效預(yù)防措施，以減少或避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的重點(diǎn)預(yù)防措施主要有以下幾方面; ① 協(xié)助患者取半臥姿勢，避免或減少胃和食管之間反流現(xiàn)象的出現(xiàn)，定時(shí)對(duì)胃管放入位置進(jìn)行檢查，通過對(duì)患者腸道內(nèi)動(dòng)力情況進(jìn)行觀察，判定給予食物的多少及速度，盡可能避免因?yàn)槟c道內(nèi)氣體和食物積累而導(dǎo)致相關(guān)性肺炎發(fā)生[16]。② 對(duì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)保障，使其營養(yǎng)狀況保持在良好范圍，保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。根據(jù)每位患者的不同病情，針對(duì)性地采用腸內(nèi)營養(yǎng)等最合適有效的營養(yǎng)支持方式，特殊情況下可通過藥物來增強(qiáng)免疫力。③ 依據(jù)藥物使用規(guī)則或者藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗菌藥物。對(duì)呼吸機(jī)管道進(jìn)行定期監(jiān)測，避免病原菌污染; 嚴(yán)格把控抗菌藥物的劑量、濃度及使用方式，防止耐藥菌株出現(xiàn)。④ 對(duì)患者的原發(fā)病積極有效地治療，盡早采取鼻面罩等機(jī)械進(jìn)行通氣，并在患者情況穩(wěn)定后且拔管標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)的情況下盡可能早地及時(shí)停止使用機(jī)械與拔管。⑤ 麻醉師精進(jìn)自身業(yè)務(wù)，多在手術(shù)室內(nèi)給予患者呼吸機(jī)支持[17]。

綜上所述，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與患者年齡高、白蛋白水平低、ICU呼吸機(jī)使用時(shí)間過長、糖皮質(zhì)激素等藥物使用不當(dāng)、誤吸因素及呼吸機(jī)的使用地點(diǎn)密切相關(guān)，因此臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極針對(duì)引起ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素采取有效方法，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

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