單孔微型腹腔鏡美克爾憩室楔形切除術的臨床體會*(附22例報告)*

羅 鵬，曾憲良，葉祝芹，廖叔庭

(河源市婦幼保健院，廣東 河源，517000)

美克爾憩室是先天性疾病，是胚胎發育過程中卵黃管退化不全形成的憩室。在小兒消化道畸形中，美克爾憩室的發病率為2%～3%，各年齡段均可出現癥狀，其中48%～60%發生于4歲以內[1]。1808年Meckel首先發現憩室來源于卵黃管的殘留，1812年他又對其胚胎學、臨床表現及并發癥進行了完整描述，因此得名美克爾憩室。本病多無癥狀，因腹痛或血便就診；也可合并其他畸形，如先天性腸旋轉不良、先天性臍膨出等。Hrensperger指出合并畸形的發生率可高達8.4%。2015年7月至2017年6月我們為22例患兒行單孔微型腹腔鏡美克爾憩室楔形切除術，現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年7月至2017年6月我院為22例患兒行單孔微型腹腔鏡美克爾憩室楔形切除術，患兒均為男性，25個月～14歲，平均(8±4)歲，均以腹痛就診，病程1～5 d，平均(3±1) d。美克爾憩室化膿15例(68.2%)；憩室有索帶粘連形成腸內疝7例(31.8%)，但未形成完全性梗阻；合并腹股溝斜疝7例(31.8%)、化膿性闌尾炎4例(18.2%)。1例患兒因術中見腹腔大量膿性液體，闌尾化膿、穿孔，因此未探查美克爾憩室，結果術后患兒腹痛未緩解，且出現腸梗阻表現，再次腹腔鏡探查確診為美克爾憩室并腸梗阻，手術切除憩室，術后愈合良好。術前行腹腔彩超、腹部立臥位X線片，應用抗生素治療，患兒均無腹部手術史。

1.2 手術方法 應用5 mm Trocar、5 mm腹腔鏡。術前留置導尿，氣管插管全麻，患兒取仰臥位，頭低腳高20°，臍上緣做1.5 cm弧形切口，切開皮膚及皮下組織至前鞘，游離此間隙少許，呈三角形置入3枚5 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在6～10 mmHg，充氣量0.3～1.5 L。首先探查腹腔，如合并闌尾炎，可行腹腔鏡闌尾切除術[2]；合并腹股溝斜疝，腹腔內無明顯膿性滲液時，可行腹腔鏡腹股溝疝囊高位結扎術[3]；如腹腔感染明顯，則不建議同時行疝囊高位結扎術。沿回盲部逆向探查約1 00 cm小腸，發現本組病例憩室均位于系膜對側，長2～7 cm，用超聲刀沿憩室基底部楔形切除，用0/4可吸收線全層縫合殘端，必要時可于漿膜層加固，用標本袋將憩室、切除的闌尾一并取出，沖洗腹腔，根據術中情況決定是否留置引流管，如需留置引流管，可經臍部操作孔引出。見圖1～圖4。

圖1 憩室并腸梗阻圖2 美克爾憩室炎

圖3 美克爾憩室炎并腸梗阻圖4 憩室楔形切除

1.3 隨訪情況 出院后即開始隨訪，隨訪4～12個月，主要方式為電話隨訪與門診復查，觀察腹痛、大便情況、切口愈合情況等。

2 結 果

22例患兒均成功完成單孔微型腹腔鏡美克爾憩室楔形切除術，無中轉開腹，術后切口疤痕不明顯。手術時間40～50 min，平均(45±3) min，術中出血量3～5 ml，平均(4.0±0.7) ml，住院5～7 d，平均(6.0±0.7) d。合并化膿性闌尾炎4例，均一并手術切除；余18例患兒闌尾均有不同程度的充血、水腫，與患兒父母溝通后，其中1例未行闌尾切除術；1例因術中發現闌尾化膿且穿孔，未探查憩室，術后再次經原切口腹腔鏡探查時才確診為美克爾憩室，并手術切除。合并腹股溝斜疝7例，均為單側，其中3例腹腔內膿性滲液明顯，未行手術治療；余4例一并行腹腔鏡疝囊高位結扎術。術后隨訪4～12個月，平均(8±2)個月，無腸瘺、腸梗阻、血便、腸間膿腫形成、切口疝等并發癥發生。

3 討 論

美克爾憩室是小兒外科常見的先天性畸形，是胚胎發育過程中卵黃管退化不全形成的憩室。臨床多無癥狀，患兒一般以腹痛或血便就診。雖然術前診斷困難，容易誤診，但出現癥狀時通常合并腹膜炎體征，即臨床手術指征，因此治療有癥狀的美克爾憩室唯一有效的方法即為手術切除。

3.1 美克爾憩室的術前診斷 美克爾憩室發病年齡約為2歲，多數可終生不出現癥狀，但一旦發生合并癥，情況很嚴重，可引起急性腸梗阻或消化道大出血，甚至危及生命[4]。其臨床表現沒有特異性，美克爾憩室的術前診斷率很低，一直是困擾臨床醫生的棘手問題[5-6]，臨床癥狀以無痛性暗紅色血便為主，有時可有腹痛[7]。本組22例患兒均以腹痛就診，入院時有不同程度的腹膜炎體征，具備手術探查指征。腹腔鏡手術具有可同時探查與治療的優勢，創傷小，家屬容易接受，是首選方案。ECT是診斷美克爾憩室最主要的輔助檢查，但ECT檢查有一定的假陽性、假陰性[8]。李志奎等[9]報道了小腸灌腸雙對比法；王寧等[10]報道超聲診斷美克爾憩室符合率為94.3%(33/35)，及99mTc核素掃描、血管造影等方法。通過本組病例總結，筆者認為美克爾憩室患兒一旦出現腹部體征時，均具備了手術探查指征，而且多屬急性病例，術前能確診最好，即使不能確診，掌握好急腹癥的手術指征才是根本。腹腔鏡是診斷與治療美克爾憩室的重要手段[11]。

3.2 美克爾憩室的切除 美克爾憩室是卵黃管退化不全形成的憩室，憩室壁內常存有迷生的胃黏膜組織，憩室切除不完全容易復發或腹腔內、切口種植。一般認為憩室楔形切除，腸管橫行縫合是治療美克爾憩室的首選方法[12]。腹腔鏡輔助下憩室切除術已廣泛推廣[13]。單純結扎憩室、切除憩室及荷包縫合法適于基底部不超過1 cm的患兒；楔形切除術適于憩室基底部狹窄的患兒；憩室連同附近回腸切除吻合術適于憩室基底部寬廣，直徑大于腸腔的患兒。也有作者主張，由于異位組織通常位于憩室頂端，因此對于長管狀憩室可行較簡單的憩室切除，短而寬大憩室則必須楔形切除或行包括憩室在內的腸切除吻合[14]。腹腔鏡輔助治療美克爾憩室的應用逐漸增多[15-16]，與完全腹腔內憩室楔形切除縫合，兩者的主要焦點是，憩室楔形切除還是包括憩室在內的腸切除，如果行憩室楔形切除縫合，腹腔內操作簡單，且無需使用吻合器，不增加費用；如果行腸切除、腸吻合術，則在腹腔鏡輔助下將腸管由切口提出腹腔外進行手法切除吻合。筆者認為，憩室發病有手術指征的病例中，極少有憩室基底直徑大于腸腔的，且憩室基底切開后，基本無腸內容物流出，異位的胃黏膜組織通常位于憩室頂端，不會殘留，因此本組22例美克爾憩室患兒均行腹腔鏡楔形切除術，術后恢復良好，無并發癥發生。

3.3 美克爾憩室的發病原因 美克爾憩室是先天性疾病，但其發病原因有所不同。研究表明，由于卡哈爾間質細胞功能的減少或缺失，小腸的慢波電活動減退或消除，因此降低了收縮反應，從而導致腸功能異常[17]。筆者總結病因：(1)憩室頂端有索帶粘連，形成內疝，壓迫腸管引起腸梗阻；(2)憩室內翻，引起腸套疊；(3)憩室壁發生潰瘍出血與穿孔；(4)憩室也可因本身扭轉、蛔蟲或異物進入而發生梗阻、急性炎癥、壞死、穿孔等。本組22例美克爾憩室患兒，15例因美克爾憩室炎引起腹痛，7例形成腸內疝，引發不完全性腸梗阻從而引起腹痛，未見穿孔、腸套疊等其他發病原因。

3.4 闌尾的處理 美克爾憩室發病時癥狀、體征與急性闌尾炎相似，且術中可發現有兩者同時發病的患兒，即術中證實美克爾憩室炎或美克爾憩室導致腸內疝時，闌尾也有化膿、穿孔，此時必須在切除憩室的同時切除闌尾。本組中4例化膿性闌尾炎患兒，余18例患兒闌尾均有不同程度的水腫、充血，筆者與家屬溝通后，其中17例切除闌尾，是否存在誤切或過度醫療？筆者認為，闌尾有不同程度的水腫、充血，應為腹腔炎癥浸潤所致，但同時也有發生急性發作的可能，且闌尾功能微乎其微，在不增加外部創傷、警惕急性發作的前提下，同時切除闌尾是利大于弊的。本組病例中，1例患兒因術中見腹腔內大量膿液，且闌尾明顯化膿，因此未探查憩室，結果導致再次手術，增加了患兒心理及身體的創傷。筆者總結，美克爾憩室與急性化膿性闌尾炎可同時發作，或發病互為因果，也提醒我們，腹痛手術患兒，腹腔探查必須認真、嚴謹。

3.5 腹股溝斜疝的處理 腹股溝斜疝是小兒常見病、多發病，本組22例患兒中7例腹股溝斜疝，4例腹腔內未見膿性滲出，一并手術結扎疝囊，術后未見并發癥發生；3例因腹腔內有明顯膿性滲出，筆者堅持腹股溝疝手術無菌原則，未行一期手術。存在分歧的是，如果將這3例患兒也一期手術，是否違反手術原則？憩室切除可使用抗生素，如果這3例患兒一期手術結扎疝囊，術后常規使用抗生素治療是否會形成疝囊內感染？或者說，疝囊內感染率有多高？這需要更多數據解答。

3.6 單孔微型腹腔鏡美克爾憩室楔形切除術的注意事項 單孔腹腔鏡普通器械操作的難點主要是細節的精準化操作[18]。切除憩室應徹底，縫合殘端后避免出現狹窄、腸瘺及復發等并發癥。腹腔內如有腸內容物流出，可用生理鹽水沖洗干凈，憩室切除后應立即用標本袋取出，以免污染切口發生切口種植。

3.7 單孔微型腹腔鏡美克爾憩室楔形切除術的優點 (1)診斷與治療同步進行；(2)切口小，損傷小，術后不留疤，失血少，術后疼痛輕，切口感染率低，康復快，容易被家屬接受[19]；(3)腹腔干擾小，術后腹脹、腸粘連、腸梗阻明顯減少[20]；(4)住院時間短，減輕了患者的經濟負擔與心理負擔；(5)術野清晰，操作簡單；(6)可同時切除發炎的闌尾及腹股溝疝囊高位結扎。

單孔微型腹腔鏡美克爾憩室切除術操作簡單，安全可靠，無需特殊腹腔鏡器械，基層醫院可開展，值得臨床推廣應用。

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