微創手術治療胃間質瘤的效果及臨床預后分析*

蔣傳偉，王 剛，趙 健，劉 江，夏燦燦，江志偉

(南京大學醫學院附屬金陵醫院，江蘇 南京，210002)

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是一組由未分化或多能的梭形或上皮樣細胞組成，起源于胃腸道間質干細胞的腫瘤[1]。截至目前，手術切除聯合術后化療是治療間質瘤最有效的方法。與胃癌不同的是，GIST以血行轉移與腹腔種植轉移為主，淋巴結轉移率極低[2]，因此手術治療胃間質瘤時無需清掃淋巴結，這一特征更利于微創手術治療胃間質瘤。隨著微創技術的發展，腹腔鏡、機器人手術用于胃間質瘤的治療逐漸增加，多項研究表明了微創技術治療胃間質瘤的可行性[3-7]，但亦有專家質疑微創治療難以保證胃間質瘤包膜的完整性，復發率增加[8]，并且關于綜合微創治療胃間質瘤的適應證、安全性及遠期預后的研究尚不多見，現回顧總結2008年1月至2016年5月南京軍區南京總醫院收治的67例胃間質瘤的診療經過及預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2008年1月至2016年5月南京軍區南京總醫院胃腸外科收治的67例胃間質瘤患者的病例資料。納入標準：(1)年齡>18歲；(2)術前經腹盆腔增強CT、胃鏡及超聲內鏡檢查證實為無遠處轉移的單發胃壁腫瘤，臨床高度懷疑間質瘤；(3)未接受新輔助治療。排除標準：(1)合并第二原發腫瘤(如胃癌、直腸癌等)；(2)手術時合并切除其他臟器；(3)術前行格列衛新輔助治療；(4)術后病理證實為非間質瘤。共納入67例胃間質瘤患者，完整切除腫瘤。本組患者中24例選擇開腹手術(開腹組)，43例選擇微創胃間質瘤切除術(微創組)，微創方式包括腹腔鏡與機器人兩種。患者均經病理證實為胃間質瘤，并根據2008年美國國立衛生院(NIH)推薦的危險度分級標準[9]進行分類。觀察項目包括患者臨床資料(年齡、性別、癥狀等)、腫瘤特征(腫瘤直徑、位置、出血、壞死、病理結果)、手術相關因素(手術時間、術中出血量、術后首次通氣時間、總住院時間、并發癥)、遠期預后效果(死亡率、復發率)。術后并發癥定義為術后30 d內發生出血、切口液化、梗阻、吻合口瘺等癥狀。

1.2 圍手術期管理 圍手術期遵循加速康復外科[10]理念，兩組均使用快速康復外科理念統一處理，67例患者均無糖尿病及腫瘤引起的梗阻情況，因此術前不嚴格要求限制飲食，不放置鼻胃管，要求患者術前晚進流質飲食，術前10 h口服10%葡萄糖水1 000 ml，術前2 h服用10%葡萄糖水500 ml。術中限制性補液并維持患者體溫。術后限制性補液，預防性應用抗生素，予以靜脈聯合口服止痛藥物，止痛藥物以非甾體類抗炎藥代替傳統的阿片類藥物，少量多次飲水，鼓勵患者下床活動。

1.3 手術方法 開腹組患者取傳統體位，采用傳統術式施術。腹腔鏡組：患者取分腿位，臍下為觀察孔，分別于臍上方5 cm與兩側鎖骨中線交點處穿刺Trocar，左側腋前線近肋弓下穿刺12 mm Trocar。建立CO2氣腹，壓力維持在10～15 mmHg。術者立于患者左側，第一助手立于術者對側，第二助手立于患者兩腿間，觀察孔置入腹腔鏡。機器人手術患者取頭高腳低、左高右低、大字仰臥位。臍下做1 cm切口，穿刺12 mm Trocar，作為達芬奇機器人鏡頭觀察孔。建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。分別于雙側腋前線肋緣下2 cm、雙側鎖骨中線平臍穿刺8 mm、8 mm、8 mm、12 mm Trocar，其中12 mm Trocar為輔助孔，位于左鎖骨中線平臍水平，置入相應的機器人手術器械。腹腔鏡與機器人手術均遵循非接觸、少擠壓的原則，精細操作，避免直接牽拉腫瘤，以免造成破裂。充分游離胃壁周圍網膜后，腹腔鏡手術用直線切割閉合器離斷標本，使用腹腔鏡取物袋取出腫瘤。機器人手術選擇距腫瘤邊緣2 cm環形切除，鏡下胃壁全層縫合，漿肌層包埋。腫瘤位于食管賁門交界或近幽門時，則采用機器人的方式，局部切除縫合后行術中胃鏡檢查，如導致狹窄，則采用遠端胃及近端胃切除術，遠端胃切除采用畢Ⅱ式吻合，近端胃切除采取食管殘胃吻合術。吻合均在機器人下完成消化道重建。行遠近端胃切除吻合的患者留置腹腔引流管,其余均未放置腹腔引流管。

1.4 術后化療 對于術后病理診斷為中、高度危險度的胃間質瘤患者，建議術后口服伊馬替尼治療，以防止復發。

1.5 隨訪 術后通過門診及電話進行隨訪，術后每半年行平掃加增強CT檢查；病理結果為高危的患者，每3個月復查一次，并根據臨床表現及CT結果酌情行胃鏡檢查。末次隨訪時間為2017年5月20日。

1.6 統計學處理 采用SPSS 23.0進行統計學分析，正態分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，偏態分布資料采用非參數檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 入組患者的基本資料 2008年1月至2016年5月共入組67例胃間質瘤患者。其中微創組43例，開腹組24例，兩組患者的臨床病理特征見表1。兩組患者年齡、腫瘤直徑差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者最常見的臨床表現均為上腹不適，分別占51.16%(22/43)與54.17%(13/24)；腫瘤多位于胃底，分別占60.47%(26/43)與58.33%(14/24)。微創組患者伴腫瘤出血8例(18.60%)，開腹組患者腫瘤伴出血7例(29.17%)，差異無統計學意義(P=0.32)。兩組病理類型差異無統計學意義(P=0.46)。

2.2 治療結果 兩組均完成保持腫瘤完整性的R0切除，均未出現腫瘤破損。微創組無一例中轉開腹。兩組患者圍手術期情況見表2。微創組43例患者中，26例行腹腔鏡胃間質瘤楔形切除；15例行機器人手術，沿腫瘤邊緣2 cm環形切除；2例因腫瘤較大且分別位于幽門及胃食管結合部，分別于機器人下行遠端胃、近端胃切除術，以保證吻合口無狹窄。3例行術中聯合胃鏡檢查，以保證消化道暢通無狹窄。開腹組中1例因腫瘤靠近賁門部伴明顯營養不良，行近端胃切除加胃造口，術后早期行腸內營養。微創組術后發生1例并發癥，為胃排空障礙；開腹組術后無并發癥發生；兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P=0.452)。兩組手術時間、術中出血量、術后首次通氣時間及術后住院時間差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 生存分析結果 術后隨訪12～112個月，中位數44個月。兩組中共有7例高度惡性潛能，術后6例口服伊馬替尼化學藥物治療。微創組與開腹組3年未復發率分別為97.7%與100%，差異無統計學意義。微創組1例復發，術后病理為高度危險性，患者未遵醫囑行術后口服化療藥伊馬替尼治療，術后3年內復發，再次于我院行全機器人胃間質瘤切除術，現口服伊馬替尼治療，生存良好；余者均未見復發轉移。兩組生存率差異無統計學意義，表明微創治療胃間質瘤并不影響患者的術后生存。

組別例數(n)年齡(歲)性別(n)男女癥狀(n)上腹不適體檢發現消化道出血腫瘤位置(n)胃底胃體胃竇腫瘤直徑(cm)NIH分級(n)低中高伴出血(n)開腹組2456．92±12．3713111310114733．90±2．8218517微創組4358．51±11．57202322138261254．06±2．2829868t/χ2值0．5280．3613．0040．0300．2501．5770．989P值0．600．550．220．990．800．460．32

組別例數(n)手術時間(min)術中出血量(ml)術后首次通氣時間(d)術后住院時間(d)并發癥(n)開腹組24120．25±13．76137．08±40．243．17±0．9611．87±3．710微創組4368．51±20．0033．61±23．511．47±0．557．00±3．381t/χ2值11．25813．3169．2295．4650．567P值<0．001<0．001<0．001<0．0010．452

3 討 論

3.1 微創手術可安全有效的切除胃間質瘤 Kim等[5]報道了一組多中心回顧性研究，比較了156例腹腔鏡手術與250例開腹手術治療胃間質瘤的效果，結果證明腹腔鏡手術治療胃間質瘤是安全的。Buchs等[3]報道了機器人下胃間質瘤楔形切除術，表明了機器人胃間質瘤切除術的安全性與可行性。Desiderio等[7]將機器人組與腹腔鏡組、開腹組進行對比，發現機器人組術后腫瘤學安全性與其他兩組效果相同。本研究中將腹腔鏡手術與機器人共同納入微創組，與開腹組相比，兩組患者性別、年齡、臨床表現等臨床特征、腫瘤大小等腫瘤特征差異均無統計學意義，尤其腫瘤直徑，它是決定腫瘤危險度、術后腫瘤復發率的重要指標之一[11]，這大大提高了研究結果的說服力。

微創手術治療胃間質瘤可明顯減少術中出血量，縮短術后住院時間。本研究中微創組與開腹組術中出血量分別為(33.61±23.51) ml與(137.08±40.24) ml，與李鵬等[4]的報道基本相符；但本研究中微創組術后平均住院(7.00±3.38) d，李鵬等[4]報道平均(12.14±4.32) d，有一定差異，但與國外報道[6]相符。術后首次通氣時間方面，Sasaki等[12]報道腹腔鏡術后患者首次通氣時間為2～3 d，本研究中微創組[(1.47±0.55) d]略早于Sasaki的報道，這可能與本研究圍手術期遵循加速康復外科理念[9]有關，加快了腸道復蘇。本研究中兩組術中出血量、術后首次通氣時間及術后住院時間差異均有統計學意義，微創組均優于開腹組，并發癥發生率兩組相比差異無統計學意義，表明相較開腹手術，微創手術治療胃間質瘤明顯具有優勢。通過本研究認為，胃間質瘤患者無重大伴隨癥狀(如嚴重營養不良)、重大手術史可能導致的嚴重腹腔粘連、合并第二原發腫瘤或轉移時，微創治療是安全、可靠的。

3.2 微創手術不影響腫瘤患者的遠期生存 GIST的復發轉移多發生于術后2～3年內[13]，本研究入組患者術后隨訪12～112個月，中位數44個月。國外Novitsky等[14]隨訪了1996～2005年收治的50例腹腔鏡胃間質瘤患者，結果顯示3年生存率達96%，此研究還強調了間質瘤的大小、核分裂數及是否伴有潰瘍出血、壞死是提示患者預后的重要因素。

3.3 微創手術的適應證 腫瘤大小、位置是決定微創手術的關鍵因素。由于GIST很少發生淋巴結轉移，一般無需清掃淋巴結[2]，這為微創GIST切除術提供了良好基礎。對于胃前壁較小的胃間質瘤，行腹腔鏡楔形切除不僅手術時間短，而且具有出血小、康復快的優點。目前腹腔鏡手術治療胃間質瘤的適應證尚存有一定爭議，2007年NCCN更新的指南推薦直徑5 cm及以下的腫瘤可接受腹腔鏡切除。但成功施行腹腔鏡下巨大GIST手術的報道并不罕見，Nguyen等[15]報道了直徑超過10 cm的巨大GIST腹腔鏡切除術，但隨著胃間質瘤直徑的增加，行腹腔鏡楔形切除時不僅增加了腫瘤破裂的危險，而且增加了無腫瘤區域胃壁的切除，使胃腔進一步縮小。不僅如此，對于胃后壁、小彎側及幽門、胃食管交界處的腫瘤，行腹腔鏡手術可能引起消化道狹窄。但達芬奇機器人手術不僅可沿腫瘤邊緣2 cm行R0環形切除，還可完成全鏡下消化道重建。我中心的前期研究[16]表明，機器人鏡下吻合是安全、有效的，并未增加吻合口瘺、吻合口狹窄的幾率。Buchs等[3]的研究表明，機器人手術系統可完成食管胃結合部、胃十二指腸結合部較大胃間質瘤的不規則胃切除術。因此直徑較小(≤5 cm)、位于胃前壁或大彎側的腫瘤，宜行腹腔鏡楔形切除術。腫瘤體積較大或邊緣距賁門、幽門較近時，僅行局部剜除后縫合可能造成縫合處張力太大或引起賁門、幽門狹窄，因此需選擇機器人行沿腫瘤邊緣2 cm環形切除或不規則局部胃切除，甚至近端胃/遠端胃切除。不論腹腔鏡手術抑或機器人手術，術中均可聯合胃鏡檢查保證無殘余腫瘤及消化道通暢無梗阻，腫瘤太大及存在胃內多發間質瘤時，可視情況選擇全胃切除術。

綜上所述，微創手術治療胃間質瘤是安全、有效的，具有出血少、康復快的優勢，尤其位于幽門口、賁門口時，機器人方式具有更特別的優勢。需要說明的是，患者隨訪時間不同(1～9年)，術后生存率及復發率的統計有一定偏倚，因此需繼續隨訪消除偏倚。本研究為回顧性研究，確切效果仍需大樣本的前瞻性隨機對照研究證實。

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