經皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術的臨床療效*

陳 棟，吳維劍，莫岳忠，周利旺

(定安縣人民醫院，海南 定安，571200)

隨著人們生活水平的提高，近十年我國膽石病發病率已增至10%，在歐美則更高，臨床約一半的膽石病可終身無明顯癥狀或上腹部不適而不被發現；具有明顯癥狀的膽石癥患者以右上腹絞痛、黃疸、發熱為主要臨床表現[1]，疼痛可向右肩部放射。肝內膽管結石是膽石病中的常見病、難治病，病因復雜，常與膽道感染、膽道寄生蟲、膽管變異、營養不良[2]等多種因素有關，其主要病理改變[3]包括：(1)肝膽管梗阻；(2)肝內膽管炎；(3)肝膽管癌；由于病理改變較嚴重、術后殘留較常見而逐漸被臨床重視。以往治療肝內膽管結石是根據結石的解剖部位行開腹膽管切開取石或肝葉切除，但開腹手術中膽囊三角解剖位置[4]復雜、多變，經驗不足的術者容易造成其他損傷。同時，開腹手術中出血多、術后并發癥多、膽石殘留發生率高[5]，這些缺點限制了肝內膽管結石的治療效果。近年，隨著醫學技術的不斷發展，有學者發現，應用經皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術[6](percutaneous transhepatic biliary fistula electronic choledochoscopic lithotomy，PTCSL)通過造瘺道，術后經引流管建立肝內膽管與體外的直接通道后采用電子膽道鏡取石，可減少術中出血量，降低術后殘留結石發生率。PTCSL憑借其優勢越來越普遍地用于肝內膽管結石的治療。本研究對比了PTCSL與傳統開腹手術治療肝內膽管結石的近、遠期療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月至2016年1月我院收治的86例肝內膽管結石患者，納入標準[7]：(1)均符合臨床關于肝內膽管結石的診斷標準，且經影像學檢查證實；(2)膽總管直徑≥10 mm；(3)未出現中毒性休克、敗血癥；(4)無合并膽管出血及癌變；(5)均自愿參加并簽署知情同意書。且本研究經院內倫理委員會審核批準。排除標準：(1)彌漫性膽管狹窄；(2)合并嚴重的心腦血管、肝腎肺等器官組織疾病；(3)合并免疫系統、血液系統等疾病；(4)意識障礙或精神異常；(5)合并肝膽手術史。采用隨機數字法將其分為對照組與觀察組，每組43例，兩組患者性別、年齡、病變部位、病情及病史等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

組別例數(n)性別(n)男女年齡(歲)肝內膽管結石病變部位(n)單純左肝單純右肝左右肝合并膽總管觀察組43251857．87±13．2624694對照組43241956．02±12．3525783t/χ2值0．0230．1130．0130．0450．0320．067P值0．9120．8220．9810．8890．9010．867

1.2 手術方法

1.2.1 對照組 行常規開腹手術，于劍突下右側肋弓下緣做合適切口，切開后根據影像學提示的結果位置行膽管切開取石，取盡后膽道沖洗，放置T管，Winslow孔放置引流管引流，關腹。

1.2.2 觀察組 術前1周依據患者影像學診斷顯示的肝內膽管結石部位，在B超引導下于劍突下右側肋弓下緣或肋間經皮穿刺并置入導管引流[8]。一周后行PTCSL，患者全麻，經引流管推入超滑導絲，抽出引流管，擴大外引流口皮膚，約6 mm，隨后用擴張器沿導絲置入肝內膽管，以此擴大瘺道。將適宜的鞘管套于擴張器上置入肝內膽管后取出擴張器，留下鞘管，將鞘管另一端留置體外，建立肝內擴張膽管與外界相通的竇道，完成膽道造瘺。用電子膽道鏡經鞘管進入膽道，找到結石部位用網籃或液電碎石機碎石后取石，經竇道沖出或取出。術后保留鞘管，并留置引流管，依據B超觀察結石是否取盡，一次無法完全取盡者可2 d后重復取石，經引流管行膽道造影確定膽道是否通暢，并確定拔管時間。

1.3 觀察指標 (1)手術效果：術中出血量、手術時間、術后住院時間；(2)結石清除率、復發率、膽管癌及死亡率；(3)術后疼痛評分及切口感染率。疼痛程度采用視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)進行評定，評分為0～10分，0分：疼痛，1～3分：輕微疼痛，4～6分：可影響睡眠的疼痛，但仍可忍受，7～10分：強烈疼痛并難以忍受，影響正常工作及睡眠[9]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以率[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組均未出現膽管癌及死亡病例，觀察組切口長度、術中出血量、手術時間及術后住院時間均優于對照組(P<0.01)；觀察組結石清除率高于對照組(χ2=9.31,P=0.00)，遠期復發率、術后VAS評分、切口感染率均低于對照組(P<0.05)。見表2、表3。

組別例數(n)切口長度(cm)術中出血量(ml)手術時間(min)術中膽道出血發生率[n(%)]對照組4312．27±0．48 327．8±12．5 73．1±8．2 7(16．28)觀察組43 1．28±0．34 97．2±10．3 43．2±7．3 3(6．98)t/χ2值33．3393．3617．851．01P值0．000．000．000．31

組別例數(n)結石清除率[n(%)]復發率[n(%)]術后住院時間(d)VAS評分(分)感染發生率[n(%)]對照組4323(53．49)22(51．16)10．1±1．2 4．13±0．8113(30．23)觀察組4337(86．05)10(23．26) 6．2±1．5 2．71±0．683(6．98)t/χ2值9．317．1712．889．216．21P值0．000．000．000．000．01

3 討 論

肝內膽管結石由于病因復雜、病情多變、結石復發率高及復發原因不詳，使臨床治療工作面臨諸多難題。肝內膽管結石常呈肝段、肝葉分布，但也有多肝段、肝葉結石，常見于肝左外葉、右后葉，此兩肝葉的肝管、肝總管匯合形成的解剖結構導致膽汁引流不暢[10]，進而引發結石，如果不及時治療容易進入膽總管并發肝外膽管結石。準確判斷肝膽管結石病變及肝臟病變，確保結石取盡是治療的關鍵。臨床治療此類結石一直遵循“取盡結石，解除梗阻，去除病灶，通暢引流”的原則[11]，但如何取盡結石，降低術后結石殘留率，防止術后結石復發一直是肝內膽管結石治療過程中亟待解決的問題。調查統計顯示[12]，我國肝內膽管結石術后殘留結石率約為30%，術后隨訪2年以上，結石復發率甚至高達50%。傳統意義上治療肝內膽管結石一直采用開腹膽管切開取石術，有時需切除肝葉或肝段，以防止感染；但開腹手術一旦發生結石復發，需反復進行手術取石，對患者創傷極大，極易造成術后切口疼痛、感染等并發癥。針對肝內膽管結石復發率高的研究顯示，結石形成、復發的重要因素是膽管狹窄導致的膽汁引流不暢，因此有文獻指出，將經皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)引用到肝內膽管結石的治療中，在醫學影像設備的協助下經皮經肝膽道穿刺置管引流[13]，避免膽汁淤積、通暢膽道、預防感染，解決梗阻的基本問題，從而降低術后結石復發率。

因此，在PTCD的基礎上對患者行PTCSL，預先置入導管引流一周，達到瘺道穩定及擴張膽道的目的，待瘺道擴張[14]至16F時取石，這樣取石成功率較高、殘留結石率較低；本研究中，觀察組結石清除率為86.05%，明顯高于對照組的53.49%(P<0.01)。但由于患者產生結石的原因主要是膽管狹窄，擴張的膽管及瘺道術中應激性較強，膽管自發性破損或由于網籃牽拉造成的膽管壁損傷極易造成術中出血，因此一定要重視PTCSL術中操作的嚴謹，防止醫源性損傷，當出血發生時需要立即使用去甲腎上腺素稀釋液沖洗止血或電凝止血。本研究中，兩組患者術中膽道出血發生率無明顯差異(P>0.05)，觀察組術中切口長度、出血量、手術時間、術后住院時間均明顯少于對照組(P<0.01)；遠期療效方面，觀察組術后復發率為23.26%，低于對照組，表明PTCSL可減少結石的復發。我們隨訪的影像學資料顯示，復發患者均有一定的膽管狹窄，表明膽管狹窄與結石的發生存在密切聯系，因此術中取石過程中，一定要盡量糾正膽管狹窄。國外文獻指出[15]，利用微創球囊擴張及支架置入擴張膽管對糾正膽管狹窄有一定效果，但有學者對此不置可否，認為有效率比預估要低，但無論采用何種手術方法治療肝內膽管結石，術中都應取盡結石后解除膽道狹窄。

綜上所述，PTCSL治療首次、復發及殘留肝內膽管結石具有出血少、疼痛輕、手術并發癥少的優勢，同時可降低遠期復發率，是可靠、安全、高效的治療方案，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1] 閆衛鋒,周信遠,魏秋亞,等.內鏡逆行胰膽管造影術與經皮肝穿刺膽道引流術治療肝外膽管梗阻性黃疸的對比研究[J/CD].中華臨床醫師雜志(電子版),2015,9(4):46-49.

[2] 王平,陳小伍,葉琛,等.經皮膽道硬鏡在治療肝膽管結石近期、遠期療效的研究[J].實用醫學雜志,2014,30(22):3579-3582.

[3] 范彥,吳杰,何成年,等.經皮肝穿刺膽道對接技術在困難性內鏡逆行胰膽管術中的臨床應用[J].中華消化內鏡雜志,2015,32(1):283-284.

[4] Zheng Q,Wu M.Evaluation of Therapeutic Effect of Contrast-enhanced Ultrasonography in Hepatic Carcinoma Radiofrequency Ablation and Comparison with Conventional Ultrasonography and Enhanced Computed Tomography[J].Journal of Medical Ultrasound,2015,23(2):76-81.

[5] 康建省,劉國超,喬占英,等.腹腔鏡與開腹手術治療結腸癌遠期療效的Meta分析[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(10):737-741.

[6] Ni Q,Chen D,Xu R,et al.The Efficacy of Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage on Acute Cholecystitis in High-Risk Elderly Patients Based on the Tokyo Guidelines:A Retrospective Case-Control Study[J].Medicine(Baltimore),2015,94(34):e1442.

[7] 姜中華,楊紅梅,王正江,等.內鏡置入膽道、十二指腸支架對膽道合并十二指腸惡性梗阻的治療價值[J].中國內鏡雜志,2015,21(5):479-482.

[8] 申淑群,楊業發,張一軍,等.經皮肝穿刺膽管內射頻消融聯合金屬支架植入治療惡性膽道梗阻的短期療效及安全性[J].介入放射學雜志,2014,23(11):969-971.

[9] 王峰杰,陳煥偉,甄作均,等.經皮肝穿刺膽管引流術后膽道大出血的介入治療[J].中華普通外科學文獻:電子版,2015,9(6):1038-1039.

[10] 肖菊姣，孔祥雪，付茂慶，等.腹腔鏡肝切除術培訓模型的構建[J].中國臨床解剖學雜志,2015,33(2):141-143.

[11] Uller W,Wohlgemuth WA,Hammer S,et al.Percutaneous treatment of biliary complications in pediatric patients after liver transplantation[J].Rofo,2014,186(12):1127-1133.

[12] 張漢洋,莊志彬.經皮肝穿刺膽管引流術聯合金屬支架置入姑息性治療惡性膽道梗阻的效果分析[J].中國普通外科雜志,2015,24(8):1145-1149.

[13] Toshimori J,Nouso K,Nakamura S,et al.Local recurrence and complications after percutaneous radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma:a retrospective cohort study focused on tumor location[J].Acta Med Okayama,2015,69(4):219-226.

[14] 陳方章,譚定勇,潭小軍,等.開腹手術后腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2011,16(12):900,912.

[15] Shimizu H,Kato A,Takayashiki T,et al.Peripheral portal vein-oriented non-dilated bile duct puncture for percutaneous transhepatic biliary drainage[J].World J Gastroenterol,2015,21(44):12628-12634.