ω-3多不飽和脂肪酸對合并不全梗阻的結直腸癌患者圍手術期營養狀況及免疫功能的影響*

胡金晨，姚增武，姜立新，張翼飛，趙大偉，張振斌，張孟來

(煙臺毓璜頂醫院，山東 煙臺，264000)

結直腸癌在西方國家發病率較高，近年在我國也有增高趨勢。結直腸癌的主要治療手段為手術切除，圍手術期的管理，尤其加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)時代，營養狀態的管理非常重要。對于合并不完全性腸梗阻的結直腸癌，術前予以一定時間的營養支持可顯著改善患者的營養狀態，減少術后并發癥的發生[1]。魚油脂肪乳(ω-3多不飽和脂肪酸)是近年免疫營養的重要產品，可顯著改善患者的免疫功能，降低炎癥反應[2]。國內外實驗研究證明，其有多種抗腫瘤的作用[3]。因此，本研究旨在探討多不飽和脂肪酸對伴有不完全性腸梗阻的結直腸癌患者圍手術期營養狀況、炎癥及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月1日至2016年12月31日煙臺毓璜頂醫院胃腸外一科擬行腹腔鏡輔助結直腸癌根治術的40例不完全性腸梗阻的結直腸癌患者。其中男23例，女17例，平均(61.5±9.9)歲。直腸癌28例，結腸癌12例。納入標準：(1)本院或同級別以上醫院經內鏡及病理證實為結、直腸癌；(2)術前無肝、腎等重要器官功能異常；(3)術前未行新輔助放化療；(4)初次行結直腸癌根治術；(5)術前2周內未使用白蛋白、免疫增強劑；(6)術前腹部增強CT提示結直腸癌合并不完全性腸梗阻。排除標準：(1)合并糖尿病、甲亢等代謝系統疾病、血液系統疾病及免疫系統疾病或服用免疫調節劑；(2)合并肝腎功能不全；(3)合并嚴重心肺疾病；(4)術前為急性腸梗阻需急診手術或營養支持期間腸梗阻加重行手術治療。本研究經本院倫理委員會批準，患者均已簽署知情同意書。根據隨機數字表分為實驗組與對照組，每組20例。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位等一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤部位(n)結腸直腸實驗組11962．16±5．77713對照組12859．13±4．43515t/χ2值0．1026．120．476P值0．7480．320．49

1.2 治療方法 兩組患者術前5 d及術后1周腸外營養支持，按25 kcal/(kg·d)供給能量；氨基酸按1 g/kg，非蛋白供能由葡萄糖、脂肪乳供應，兩者供能比約為1:1，熱氮比為100～200:1，常規加入水溶性維生素、脂溶性維生素、電解質等。兩組脂肪乳均包括20%中長鏈脂肪乳注射液，實驗組含10%魚油脂肪乳100 ml，對照組腸外營養治療方案不含魚油。

1.3 評價指標 分別于營養支持前、術后第7天抽取外周靜脈血，采用生化儀檢測患者的血清總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PA)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)；用流式細胞儀及免疫比濁法檢測免疫指標IgG、IgA、IgM，T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)等。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期營養指標的變化 治療前兩組TP、ALB、PA水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組TP、ALB、PA水平較治療前明顯增高，實驗組較對照組升高明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者圍手術期CRP、PCT、IL-6變化 治療前兩組CRP、PCT、IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組CRP、PCT、IL-6水平較治療前明顯降低，實驗組較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 免疫功能指標的變化 治療前兩組IgG、IgA、IgM水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組IgG、IgA、IgM水平較治療前明顯升高，實驗組較對照組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

治療前兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平較治療前明顯升高，實驗組較對照組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

組別TP治療前治療后ALB治療前治療后PA治療前治療后實驗組45．34±7．5652．20±4．6122．83±8．6428．43±7．320．28±0．110．38±0．21對照組44．94±6．0647．42±9．1723．30±5．1025．03±6．820．29±0．130．34±0．23t值1．542．921．672．411．722．2P值0．070．0030．080．0040．090．005

組別CRP(mg/L)治療前治療后PCT(ng/ml)治療前治療后IL?6(ng/L)治療前治療后實驗組20．34±3．568．64±4．70．46±0．040．13±0．0418．42±2．0110．43±1．76對照組25．73±6．7214．76±3．670．54±0．060．18±0．0616．72±1．9813．45±2．14t值1．341．921．282．011．522．32P值0．10．0060．090．0030．060．004

組別IgG治療前治療后IgA治療前治療后IgM治療前治療后實驗組11．64±2．0915．27±3．011．89±0．162．21±0．231．01±0．311．52±0．21對照組10．98±2．1413．77±2．111．90±0．142．01±0．170．91±0．171．21±0．25t值1．292．761．192．231．422．45P值0．110．0030．10．0020．070．004

組別CD3+治療前治療后CD4+治療前治療后CD8+治療前治療后CD4+/CD8+治療前治療后實驗組50．23±9．0054．39±5．4131．99±6．6339．96±4．9820．49±4．9823．79±5．191．56±0．951．68±0．58對照組48．23±7．7950．64±4．8030．39±5．3734．18±6．6321．37±5．0421．98±3．771．42±0．651．55±0．75t值1．092．191．392．541．211．981．302．77P值0．120．0110．080．0080．070．0020．080．002

3 討 論

結直腸癌伴不全梗阻的患者往往營養狀態較差，術前營養支持可顯著改善患者的營養狀態[4]，降低術后吻合口瘺、肺炎等常見并發癥發生率。腸外營養支持是結直腸癌患者不能進食時的良好選擇之一，伴有不全性腸梗阻的結直腸癌患者可顯著改善梗阻癥狀，減少膿毒癥的發生。手術創傷也可導致患者免疫功能下降、短期炎癥反應加劇，進而影響臨床結局。

ω-3不飽和脂肪酸是近年備受關注的免疫營養素，屬于必需脂肪酸，包括亞麻酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸，可提高白蛋白的合成速度，調節機體免疫狀態，降低炎癥反應，還有抗腫瘤的作用，得到廣泛推廣[5]。流行病學的研究資料顯示，長期攝入高水平的ω-3不飽和脂肪酸可顯著降低乳腺癌、結腸癌的發病率[2]。此外，ω-3不飽和脂肪酸還可改善晚期腫瘤的惡液質體質，提高患者生存率[6]。

ω-3不飽和脂肪酸可影響細胞膜結構的完整性、穩定性，影響細胞的運動、受體的形成、受體與配體的結合等，從而調節細胞因子的產生、釋放[7]。ω-3不飽和脂肪酸的缺乏可導致前列腺素、血栓素A2及白三烯水平增高[7-8]，產生過度的應激反應，導致免疫抑制、血小板聚集、過度的炎癥反應等，進而影響細胞功能[7,9-10]。

腹腔鏡治療結直腸癌的優勢是可將術中視野放大4～8倍且更加清晰，在結直腸癌的精準淋巴結清掃及神圣外科平面的尋找方面較開腹手術具有優勢。腹腔鏡技術在極低位結直腸癌中較開腹手術更具優勢。開腹手術處理極低位直腸癌時，游離骶前時往往視野不佳，腹腔鏡的視野可看清盆底血管、神經的走行，游離直腸周圍脂肪時也具有一定優勢[11]。但國際上對于進展期結直腸癌的腹腔鏡技術仍存有爭議，推薦在一些手術量較大，有豐富腹腔鏡經驗的大的結直腸腫瘤中心進行，并且要求術者應保證完成高質量的全直腸系膜切除術。對于結直腸癌伴梗阻的患者，如果腹腔壓力特別高，建立氣腹往往較困難[12]，本研究中先經禁飲食、胃腸減壓、營養支持等治療，患者腹脹明顯減輕，利于氣腹的建立及手術的順利完成。

魚油可顯著改善胃腸道腫瘤患者圍手術期營養狀態，從而減少術后并發癥的發生；同時也可調節胃腸道腫瘤的免疫功能，改善患者的臨床結局。既往研究[6-8]顯示，魚油有很好的抗腫瘤效果，圍手術期加用魚油的腸外營養支持，可迅速改善患者營養不良的狀態，尤其梗阻患者，在腸道細菌入血導致炎癥反應加重的情況下，魚油可顯著降低炎癥反應，調節機體內環境穩態，從而提高機體效能。

本研究結果顯示，加用魚油的腸外營養組較單純腸外營養組，術后第7天營養狀態指標(TP、ALB、PA)改善顯著，炎癥反應指標(CRP、PCT、IL-6)降低，免疫功能指標(IgG、IgA、IgM及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)顯著提高。表明魚油應用于不全性腸梗阻的結直腸癌患者圍手術期具有重要的營養支持作用，可降低術后炎癥反應，提高患者免疫功能。營養不良嚴重影響了吻合口的愈合，是造成吻合口瘺的獨立因素。本研究中患者術后營養狀態在營養支持治療后明顯改善，尤其魚油組。嚴重的低蛋白血癥可導致肺水腫，甚至全身水腫等，影響患者的心肺功能，可造成急性肺水腫，甚至急性呼吸窘迫綜合性等，從而影響患者的預后。研究顯示，免疫功能低下的患者術后腹腔感染、肺部感染的概率明顯增加。免疫營養在調節人體的抗炎、促炎過程中找到一個良好的平衡點，可有效抑制過度的炎癥反應。未來，我們將從細胞功能、分子免疫學等多方面進一步研究免疫營養在胃腸腫瘤患者圍手術期的作用機制。

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