術前胃鏡下納米碳標記在腹腔鏡胃癌根治術中的應用價值*

麥麥提·艾合麥提，劉少壯，陳 成，韓海峰，劉 騰，焦 杰，于文濱

(山東大學齊魯醫院，山東 濟南，250012)

胃癌是我國最常見的消化道腫瘤之一。胃癌根治術是進展期胃癌唯一能達到治愈效果的治療手段，包括腫瘤完整切除與淋巴結清掃[1-2]。淋巴結轉移是胃癌最重要的預后指標之一[3]。胃癌根治手術中進行徹底的淋巴結清掃至關重要，然而胃癌淋巴引流途徑是多向的，并且相當復雜，因此胃癌根治術中進行有效的淋巴結清掃難度較大。納米碳微粒具有淋巴趨向性，近期作為淋巴示蹤劑應用于結直腸癌手術的淋巴結清掃。術前經胃鏡黏膜下注射納米碳混懸液后，納米碳微粒沿腫瘤周圍的淋巴管引流，聚集在相應的淋巴結并使之染色。有研究報道[4-6]，納米碳標記在胃腸道惡性腫瘤及甲狀腺癌手術中顯示出良好的淋巴結示蹤效果。本研究旨在探討術前胃鏡下納米碳標記在腹腔鏡胃癌根治術中淋巴結的示蹤效果及其在完全腹腔鏡胃癌根治術中的腫瘤定位作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究分析了2016年12月至2017年11月山東大學齊魯醫院胃腸外科收治的經胃鏡及病理確診的75例胃癌患者的臨床資料，均由同一組醫師行腹腔鏡胃癌D2根治術。排除標準：(1)晚期腫瘤局部廣泛浸潤或遠處轉移無根治性手術條件；(2)胃食管結合部癌Siewert Ⅰ型，胃癌Borrmann 4型；(3)開腹手術、手術合并其他臟器切除或腹腔鏡手術中轉開腹；(4)術前接受放化療或免疫治療；(5)因腫瘤復發或殘胃癌再次手術。31例患者術前24 h于胃鏡下行納米碳混懸液注射(納米碳組)，余44例患者作為對照組。納米碳標記前充分告知患者及家屬并簽署知情同意書，兩組患者基本資料差異無統計學意義，見表1。

1.2 方法 納米碳組術前1 d于胃鏡下行納米碳混懸液注射。選用納米碳混懸注射液1 ml加1 ml生理鹽水后震蕩混勻，胃鏡下在腫瘤與正常胃黏膜交界處選擇正常黏膜側0.5 cm處斜行刺入注射針，黏膜下注射納米碳混懸液，每處注射0.5 ml，共注射兩點，即腫瘤口側與肛側，可見黏膜隆起及黏膜下黑染。兩組患者均行腹腔鏡胃癌D2根治術。全胃切除術時食道切緣送快速病理檢查。胃部分切除術不易確定切緣及多處病灶的患者，切緣送快速病理檢查。

1.3 標本處理 兩組標本均由專人負責淋巴結分揀，標明所取淋巴結所在解剖位置(圖1)，按站別分組后送常規病理檢查。淋巴結分揀時嚴格按“the Japanese Classification of Gastric Carcinoma:3rd English edition”[7]對胃周圍淋巴結進行分組。測量納米碳組標本漿膜層染色區邊緣至腫瘤邊緣的距離(垂直于手術切線)并記錄，測量每一枚淋巴結最大直徑并記錄，見圖2。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17軟件進行數據分析，連續變量采用t檢驗或Wilcoxon檢驗，分類變量采用χ2或Fisher精確檢驗。

組別例數(n)年齡(歲)性別[n(%)]男女Borrmann分型[n(%)]ⅠⅡⅢ腫瘤部位[n(%)]胃竇胃體賁門納米碳組3158．19±9．3621(67．74)10(32．26)14(45．16)4(12．90)13(41．94)12(38．71)11(35．48)8(25．81)對照組4460．09±9．7738(86．36)6(13．64)12(27．27)15(34．09)17(38．64)12(27．27)16(36．36)16(36．36)P值0．4020．0530．0840．501

續表1

組別腫瘤大小[n(%)]≤3cm>3cm分化[n(%)]低分化高分化TNM分期[n(%)]T1～T2T3～T4手術時間(min)納米碳組14(45．16)17(54．84)19(61．29)12(38．71)15(48．39)16(51．61)304．35±43．43對照組18(40．91)26(59．09)32(72．73)12(27．27)15(34．09)29(65．91)286．25±36．36P值0．7140．2960．2130．054

圖1 手術切除標本淋巴結分揀情況圖2 測量漿膜層染色區邊緣至腫瘤邊緣在垂直于手術切線方向的距離

2 結 果

2.1 手術情況 兩組患者均行腹腔鏡胃癌D2根治術，包括腹腔鏡輔助胃癌根治術(n=61)及完全腹腔鏡胃癌根治術(n=14)，手術均順利完成，無術中大出血、并發癥發生，術中快速病理檢查及術后常規病理檢查均提示切緣陰性。

2.2 淋巴結檢獲情況 納米碳組共檢出淋巴結1 157枚，對照組檢出1 327枚。納米碳組平均清掃淋巴結數量[(37.32±10.27)枚]明顯高于對照組[(30.16±11.29)枚]，差異有統計學意義(P<0.05)，納米碳組患者檢出陽性淋巴結數量平均(5.61±5.21)枚，對照組平均(6.27±7.57)枚，兩組相比差異無統計學意義(P>0.05)。納米碳組中患者檢出的第一站、第二站陽性淋巴結數量分別為(4.39±3.87)枚與(1.16±1.53)枚，對照組分別為(4.70±5.40)枚與(1.43±2.60)枚，兩組相比差異均無統計學意義(P>0.05)。納米碳組檢出直徑≤5 cm淋巴結數量[(22.77±8.24)枚]大于對照組[(17.02±5.90)枚]，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組檢出直徑>5 mm的淋巴結數量差異無統計學意義(P>0.05)。兩組淋巴結檢出情況及淋巴結轉移情況見表2。

組別淋巴結總數陽性淋巴結第一站淋巴結第一站陽性淋巴結納米碳組37．32±10．275．61±5．2124．58±7．994．39±3．87對照組30．16±11．296．27±7．5721．34±10．264．70±5．40P值0．0060．6760．1460．780

續表2

組別第二站淋巴結第二站陽性淋巴結直徑≤5mm直徑>5mm納米碳組12．84±5．071．16±1．5322．77±8．2414．03±3．85對照組8．82±4．991．43±2．6017．02±5．9013．14±7．68P值0．0010．605<0．0010．552

2.3 納米碳標記的腫瘤定位作用 通常局限型胃癌胃切緣距腫瘤應大于3 cm，浸潤型胃癌胃切緣距腫瘤邊緣應大于5 cm，胃食管結合部癌食管切緣距腫瘤邊緣應大于3 cm，切緣可疑時應行術中快速病理檢查。腫瘤侵犯幽門管時，十二指腸切緣距腫瘤邊緣應大于3 cm[8]。本研究中，納米碳組手術切除的標本漿膜層可見黑染區，由納米碳注射點向周圍擴散，大體呈圓形染色區域。根據測量結果，標本漿膜層染色區邊緣至腫瘤邊緣在垂直于手術切線方向的距離平均(4.08±0.37) cm，因此術者在腹腔鏡監視下確定切緣距離時可參考此距離，即切線超過黑染邊界1 cm是安全的，快速及常規病理均提示切緣陰性。

3 討 論

本研究旨在探討術前胃鏡下納米碳標記在胃癌根治術淋巴結清掃中的淋巴示蹤效果及完全腹腔鏡胃癌根治術中的腫瘤定位作用，結果顯示，納米碳組檢出淋巴結數量大于對照組(P<0.05)，檢出的直徑<5 mm的淋巴結數量亦大于對照組(P<0.05)，表明納米碳微粒使淋巴結黑染后，術者肉眼可發現更小的淋巴結，并完成更徹底的淋巴結清掃。但兩組患者檢出的陽性淋巴結數量差異無統計學意義，表明納米碳微粒未能選擇性示蹤陽性淋巴結。此結果與Li等[9]的前瞻性隨機對照研究結果基本一致。

行D2根治術時，根治性遠端胃大部切除術應常規清掃第1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a組淋巴結，根治性近端胃大部切除術應常規清掃第1、2、3、4sa、4sb、7、8a、9、11p組淋巴結，根治性全胃切除術應常規清掃第1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、9、10、11p、11d、12a組淋巴結[10]。納米碳組患者檢出淋巴結數量明顯大于對照組，其原因之一可能是納米碳標記后肉眼可發現直徑更小的淋巴結。此外，我們認為納米碳標記有助于清掃容易遺漏的淋巴結，以及操作風險、難度大的手術區域的淋巴結。如針對第10組、第11p組、第8a與8p組之間的淋巴結、第12a與12p組之間的淋巴結、第14v組的淋巴結。清掃第4sb組淋巴結時，因受大網膜大量脂肪組織的干擾，較難徹底清掃。在上述部位清掃淋巴結時，如果血管裸化過度，則有大出血的風險；裸化程度不足，則會引起淋巴結遺漏。根據我們的經驗，納米碳標記后，這些部位的淋巴結多被染成黑色，較容易與周圍血管、脂肪區分，清掃更徹底、更安全。

標準的胃癌根治術要求完整切除腫瘤并確保切緣陰性。與傳統開腹手術不同的是，腹腔鏡手術中通過觸覺對腫瘤進行定位受到一定限制，尤其腫瘤未浸潤漿膜層時。因此，腹腔鏡監視下對早期病灶進行精確定位成為重要的難題[5]。在完全腹腔鏡胃癌根治術中，如果腫瘤未侵透漿膜層或位于胃上段，對腫瘤進行定位并獲得安全切緣更為困難。這是因為完全腹腔鏡胃癌根治術中，腫瘤切除及消化道重建等操作均在腹腔鏡下完成[11]。因此在完全腹腔鏡胃癌根治術中，通過觸覺或切開胃進行腫瘤定位并決定切緣距離是不可能的，這已成為完全腹腔鏡胃癌根治術普遍應用的制約因素之一。此前有研究報道了一些腫瘤定位方法，包括腹腔鏡術中超聲、術中便攜式X線攝影術、術中熒光透視法及術中內鏡[12-13]。雖然這些方法確實獲得了令人滿意的效果，但目前并未被廣泛應用于臨床。腹腔鏡術中超聲、術中便攜式X線攝影需要術前內鏡下置入金屬夾，通過術中超聲或X線探測金屬夾定位腫瘤，具有很強的操作者依賴性，主觀因素的干擾很難避免，而且大部分手術室并不具備這些設備[13]。術中便攜式X線攝影術只能提供二維視圖，當胃處于非膨脹狀態時腫瘤定位非常困難，而且患者、術者會暴露于一定程度的輻射[5]。術中熒光透視法需用C臂在手術室進行透視，患者及醫師面臨的輻射危害可能會更大。術中內鏡是臨床較常用的腫瘤定位方法，其缺點是耗時，而且不方便，因手術室需具備內鏡設備，并由有經驗的消化內科醫師操作[13]。

本研究對腫瘤邊緣至染色區邊緣在垂直于手術切線方向的距離進行了分析。結果顯示，如果術前1 d進行納米碳標記，且1 ml納米碳混懸液注射于腫瘤邊緣距正常黏膜側0.5 cm處，則腫瘤邊緣至染色區邊緣在垂直于手術切線方向的距離平均為(4.08±0.37) cm。我們認為在完全腹腔鏡胃癌根治術中進行腫瘤定位并確定切緣距離時，術者可借助于此染色區確定切緣距離。如遠端胃大部切除術中確定近端切緣時，可于漿膜層染色區邊緣以遠1 cm處切除，基本可保證切除范圍足夠，獲得安全切緣。臨床實踐中，術者根據切緣距離選擇行全胃切除術或胃大部切除術，對患者術后并發癥發生率及生活質量具有深遠影響[14]。完全腹腔鏡胃癌根治術中，當腫瘤未侵透漿膜層或位于胃上段時，部分外科醫師為獲得安全切緣，可能更傾向于行全胃切除術。我們認為，納米碳標記不僅能提高淋巴結清掃效率，還可協助術者確定安全切緣，使外科醫師更合理地選擇手術方式。

研究表明[15-17]，完全腹腔鏡胃癌根治術是安全、可行的，某些方面優于腹腔鏡輔助胃癌根治術，如切口更小、術中出血量少、術后疼痛輕、康復快、進行消化道重建時操作不受患者體型及腫瘤位置的影響。腹腔鏡輔助胃癌根治術中進行消化道重建時，因腹部切口較小，在狹窄的空間內操作較困難，尤其肥胖、殘胃較小時更為明顯。如果為了獲得更好的視野、保證吻合質量而延長切口，將失去腹腔鏡手術的優勢[15]。完全腹腔鏡胃癌根治術克服了消化道重建方面的困難，因操作均在腹腔鏡下完成，而不通過腹部小切口，操作不受限于患者體型、殘胃大小及腫瘤位置。手術費用較高及術中早期病灶定位困難是目前完全腹腔鏡胃癌根治術的缺點。有學者報道，完全腹腔鏡胃癌根治術中可采用手工縫合法行食管空腸吻合，具有原位吻合安全確切、對食管殘端游離長度要求較低、經濟性高等特點[18]。隨著術者腹腔鏡操作熟練程度的不斷提高，手工吻合可節省吻合器的費用，再加上因住院時間縮短而減少的費用，完全腹腔鏡胃癌根治術總醫療費用有望控制在更為合理的范圍內。而術中腫瘤定位方面，我們認為術前胃鏡下納米碳標記具有很好的應用前景。

綜上，術前胃鏡下納米碳標記在腹腔鏡胃癌根治術中具有良好的淋巴結示蹤作用，臨床應用安全，有助于術中更精細、更徹底的清掃淋巴結，對術后標本精確的臨床病理分期、進一步治療方案的選擇及預后判斷均具有一定的指導意義。此外，納米碳標記應用于完全腹腔鏡胃癌根治術中具有腫瘤定位作用，使術者更有把握地確定安全切緣，選擇更合理的手術方式，從而使患者獲益。

參考文獻：

[1] Marubini E,Bozzetti F,Miceli R,et al.Lymphadenectomy in gastric cancer:prognostic role and therapeutic implications[J].Eur J Surg Oncol,2002,28(4):406-412.

[2] Mariette C,Castel B,Balon JM,et al.Extent of oesophageal resection for adenocarcinoma of the oesophagogastric junction[J].Eur J Surg Oncol,2003,29(7):588-593.

[3] Chan WH,Wong WK,Khin LW,et al.Significance of a positive oesophageal margin in stomach cancer[J].Aust N Z J Surg,2000,70(10):700-703.

[4] Kim HI,Hyung WJ,Lee CR,et al.Intraoperative portable abdominal radiograph for tumor localization:a simple and accurate method for laparoscopic gastrectomy[J].Surg Endosc,2011,25(3):958-963.

[5] Park DJ,Lee HJ,Kim SG,et al.Intraoperative gastroscopy for gastric surgery[J].Surg Endosc,2005,19(10):1358-1361.

[6] Kinoshita T,Shibasaki H,Oshiro T,et al.Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-I gastrectomy for gastric cancer:a report of short-term outcomes[J].Surg Endosc,2011,25(5):1395-1401.

[7] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese classification of gastric carcinoma:3rd English edition[J].Gastric Cancer,2011,14(2):101-112.

[8] Japanese Gastric Cancer Association.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver.4)[S].Gastric Cancer,2017,20(1):1-19.

[9] Li Z,Ao S,Bu Z,et al.Clinical study of harvesting lymph nodes with carbon nanoparticles in advanced gastric cancer:a prospective randomized trial[J].World J Surg Oncol,2016,14:88.

[10] 中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)[S].中華消化外科雜志,2016,15(9):851-857.

[11] Nakagawa M,Ehara K,Ueno M,et al.Accurate,safe,and rapid method of intraoperative tumor identification for totally laparoscopic distal gastrectomy:injection of mixed fluid of sodium hyaluronate and patent blue[J]. Surg Endosc,2014,28(4):1371-1375.

[12] Xuan Y,Hur H,Byun CS,et al.Efficacy of intraoperative gastroscopy for tumor localization in totally laparoscopic distal gastrectomy for cancer in the middle third of the stomach[J].Surg Endosc,2013,27(11):4364-4370.

[13] Kim HI,Hyung WJ,Lee CR,et al.Intraoperative portable abdominal radiograph for tumor localization:a simple and accurate method for laparoscopic gastrectomy[J].Surg Endosc,2011,25(3):958-963.

[14] Squires MH 3rd,Kooby DA,Poultsides GA,et al.Is it time to abandon the 5-cm margin rule during resection of distal gastric adenocarcinoma?A multi-institution study of the U.S.Gastric Cancer Collaborative[J].Ann Surg Oncol,2015,22(4):1243-1251.

[15] Zhang YX,Wu YJ,Lu GW,et al.Systematic review and meta-analysis of totally laparoscopic versus laparoscopic assisted distal gastrectomy for gastric cancer[J].World J Surg Oncol,2015,13:116.

[16] Shinohara T,Kawano S,Tanaka Y,et al.Comparison of the cost and outcomes following totally laparoscopic and laparoscopy-assisted distal gastrectomies for gastric cancer:a single-institution comparison[J].Surg Endosc,2016,30(8):3573-3581.

[17] Chen K,Pan Y,Cai JQ,et al.Totally laparoscopic versus laparoscopic-assisted total gastrectomy for upper and middle gastric cancer:a single-unit experience of 253 cases with meta-analysis[J].World J Surg Oncol,2016,14:96.

[18] 徐曉武,張人超,牟一平,等.手工縫合法食管空腸吻合在全腹腔鏡全胃切除術中應用[J].中國實用外科雜志,2016,36(9):935-938.