腹腔鏡袖狀胃切除術的療效分析*

吳 鵬，曹新嶺，張曉倩，姚 剛，張金輝

(新疆醫科大學第一附屬醫院，新疆 烏魯木齊，830018)

肥胖癥在我國已越發流行，文獻報道[1]，中國成年居民超重率高達27.1%，并逐年上升，每年因肥胖造成的死亡人數已超過饑荒、營養不良等。肥胖可引發內分泌、心血管、呼吸道等系統并發癥，如2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)、高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)、疝等。長期有效的控制體重，可改善生活質量、推動全民健康。但對于肥胖癥患者而言，自控力較差，不適合傳統減重方法。減重手術治療肥胖癥因具有良好療效逐漸引起廣泛關注。并且，國際糖尿病聯盟推薦符合手術標準的肥胖癥及糖尿病患者以減重手術為首選治療措施[2]。但減重手術在我國處于起步階段，暫無大樣本療效及術后并發癥分析。自2014年我院開始開展腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)，本文現回顧分析2014年4月至2017年1月我科為28例肥胖癥患者行LSG的臨床資料及隨訪資料，將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年4月至2017年1月行LSG的28例肥胖癥患者，其中漢族18例，維吾爾族10例；女18例；男10例；21～63歲，平均(39.3±13.5)歲，術前體重平均(112.4±22.3) kg，體重指數(body mass index，BMI)平均(39.1±5.5) kg/m2。其中單純性肥胖8例(28.6%)，病態肥胖癥20例(71.4%)；10例(35.7%)合并T2DM，6例(21.4%)合并高血壓病，12例(42.9%)合并OSAS，2例(7.1%)合并胃食管反流病(gastroesophageal refux disease,GERD)，4例(14.3%)合并女性內分泌失調。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：(1)根據指南[3]，選取BMI≥32.5 kg/m2的重度肥胖患者，或BMI≥27.5 kg/m2且合并：①T2DM患者，藥物控制血糖欠佳；②由肥胖引發代謝異常的患者；(2)16～65歲，經我院倫理委員會審批同意，并通過多學科會診，患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)濫用藥物或有難以控制的精神系統疾病；(2)對手術預期不符合實際或不愿承擔手術潛在并發癥風險；(3)內分泌系統疾病如甲狀腺功能低下或庫欣綜合征及繼發性肥胖；(4)全身狀況差，難以耐受全身麻醉。

1.3 手術方法 全麻成功后，患者呈“大”字形頭高腳低位。一般采用4孔法，Trocar位置見圖1，可視患者腹圍、身高等因素調整。此外，對于過度肥胖、操作困難的患者，可于右上腹另加5 mm Trocar協助術區顯露。超聲刀由胃結腸韌帶中部無血管區沿胃壁向幽門方向游離，至幽門4～6 cm處(圖2、圖3)，游離胃后壁(圖4)，向胃底部游離(圖5)，此處注意保護胃短血管及脾臟。完成后，由麻醉師經口置入34F支撐胃管(圖6)，調整至胃竇部，推向幽門。置入直線切割閉合器(圖7)，沿胃大彎貼近支撐胃管切割胃組織，切緣距胃小彎2～4 cm(圖8)，切割至胃底，完成胃袖狀切除術，用可吸收線縫合胃切緣(圖9)，以減少吻合口胃瘺、出血等風險。年輕患者術后當天可拔除胃管，以利胃腸道功能恢復；年齡較大的患者，放置1～2 d，以降低胃內壓力，減少胃瘺的發生風險。

圖1 Trocar位置 圖2 游離胃大網膜至幽門4～6 cm處圖3 游離胃大網膜至幽門4～6 cm處

圖4 游離胃后壁圖5 向胃底游離 圖6 置入支撐胃管

圖7 沿支撐胃管切除胃組織圖8 沿支撐胃管切除胃組織 圖9 可吸收線縫合胃切緣

1.4 隨訪內容 術后飲食管理要求循序漸進、少食多餐等原則。并定期門診隨訪，記錄體重、BMI等一般情況，計算多余體質量下降百分比(percentage of excess weight loss，EWL%)，檢測維生素B12、血脂、空腹血糖、HbA1c等，T2DM患者每3個月于內分泌門診隨訪，評估用藥方案。

1.5 療效判定 根據Reinhold[4]等制定的標準，術后1年為起始點。效果良好：EWL%≥50%；效果極佳：EWL%≥75%。T2DM臨床完全緩解標準[5]：術后停用降糖藥物后，空腹血糖、HbA1c達正常水平；T2DM臨床部分緩解標準：術后降糖藥物減半后，空腹血糖、HbA1c達正常水平。

2 結 果

2.1 一般情況 本組28例LSG均順利完成，出血量平均(60.3±35.7) ml，手術時間平均(164.1±38.6) min，無中轉開腹。術后住院2～5 d。隨訪時間≥2年6例、≥1年20例、≥6個月28例。無營養不良。

2.2 術后體重、BMI及EWL%情況 術后3個月內體重下降速度最快，6個月后體重下降速度處于平臺期。術后BMI最低為22.1 kg/m2，無營養不良。2例患者減重效果欠佳(EWL%<50%)，其EWL%分別為47.2%與42.9%。見表1。

2.3 術后T2DM好轉情況 10例患者合并T2DM，術前均使用降糖藥物，其中4例聯合應用胰島素治療。術后6個月，8例僅靠生活及飲食可控制空腹血糖，2例仍需在內分泌科醫師指導下口服一種降糖藥物。術后空腹血糖、HbA1c均見明顯好轉，見表2。

2.4 術后血脂的變化 與術前相比，術后3個月甘油三酯顯著降低，高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)顯著升高；術后6個月，膽固醇、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)顯著降低，差異有統計學意義。見表3。

2.5 術后血紅蛋白、B12、葉酸的變化 B12的吸收需要胃壁細胞分泌的內因子作用，血紅蛋白的合成需要B12的參與，減重手術切除了大部分胃壁，影響B12的吸收，進而影響血紅蛋白的合成。與術前相比，術后3個月患者血紅蛋白即有明顯下降；術后6個月，B12顯著降低；術后2年較術后1年時有所上升。見表4。

2.6 術后其他合并癥好轉情況 12例患者合并OSAS，術后3個月內均見明顯好轉，無夜間憋醒，夜間鼾癥減輕。6例合并高血壓，目前均已停服降壓藥，血壓控制可；女性內分泌失調6例，術后15～30 d內均來月經，此后月經正常規律，周期30～40 d。術前合并GERD 2例，術后6個月、1年行內鏡檢查發現無明顯好轉，反酸癥狀反復，發作時服用抑酸藥治療可緩解癥狀。其他肥胖相關并發癥如脂肪肝等均得到緩解。

隨訪時間例數[n(%)]體重(kg)BMI(kg/m2)EWL%術前28(100)112．4±22．3 39．1±5．5術后6個月28(100)89．3±15．0?? 31．1±4．0??60．0±15．91年 術前 術后20(71．4)117．0±23．2 40．6±5．380．8±13．6?? 28．1±3．5??82．2±18．02年 術前 術后6(21．4)123．8±26．2 41．1±4．690．5±14．3? 30．1±1．6??67．2±13．1

*P<0.05，**P<0.01

隨訪時間例數[n(%)]空腹血糖(mmol/L)HbA1c(%)術前10(100)11．9±2．78．3±1．26個月10(100) 6．3±0．8?6．1±0．5?1年 術前 術后8(80)12．8±2．38．7±0．9 6．4±0．5?6．2±0．4?2年 術前 術后3(30)12．3±1．99．1±0．4 6．1±0．2?5．9±0．2?

*P<0.01

隨訪時間例數[n(%)]甘油三酯(mmol/L)膽固醇(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)術前28(100)1．93±1．104．46±0．751．16±0．322．89±0．753個月28(100) 1．76±0．99??4．31±0．73 1．27±0．30??2．86±0．786個月 術前 術后28(100)1．93±1．104．46±0．751．16±0．322．89±0．75 1．51±0．79?? 4．02±0．67?? 1．38±0．26?? 2．64±0．74??1年 術前 術后20(71．4)1．56±0．644．44±0．781．17±0．352．78±0．77 1．03±0．36?? 3．32±0．42?? 1．46±0．25?? 2．23±0．49??2年 術前 術后6(21．4)1．78±0．674．60±0．861．09±0．442．89±0．771．10±0．19? 3．25±0．27?? 1．54±0．19?? 2．16±0．36?

*P<0.05，**P<0.01

隨訪時間例數[n(%)]血紅蛋白(115～150g/L)B12(133～675pmol/L)葉酸(>13．4nmol/L)術前28(100)138．64±12．74224．52±109．1214．56±4．323個月28(100) 134．1±10．42?229．62±120．4114．55±4．566個月 術前 術后28(100)138．64±12．74224．52±109．1214．56±4．32125．46±6．80?180．83±89．77?12．37±3．29?1年 術前 術后20(71．4)138．50±13．21178．63±51．87 13．95±4．23121．45±6．17?113．46±27．65?11．93±2．612年 術前 術后6(21．4)142．50±15．67205．72±38．19 15．81±3．29113．00±5．62?181．64±80．75 14．18±2．99

*P<0.01

3 討 論

目前減重手術分為兩大類，一類以腹腔鏡胃旁路術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)為代表，術中需胃腸改道及重建；另一種即LSG，術中僅切除胃大彎改變胃容積。LSG最初僅作為復雜減重手術如十二指腸轉流術、腹腔鏡膽胰曠置術或LRYGB的前期手術[6]，可降低嚴重肥胖癥患者(BMI≥60 kg/m2)二期手術的術中風險。經過近年大量對比研究發現，與LRYGB相比，LSG操作相對簡單，且療效相近[7]，已逐漸發展為獨立的減重手術方式。Angrisani等[8]統計分析，2013年全世界共施行減重手術468 609例，其中LRYGB、LSG為45%與37%，具體到亞洲地區，這兩種手術所占百分比分別為25%與49%。

本研究經統計分析發現，術后1年內減重效果最佳，隨后出現個體差異，部分患者體重略有回升。3個月內因體重下降過快需每日補充電解質、水至少2 000 ml，蛋白質至少1 g/kg，以防止患者出現頭暈、心悸、低血壓等表現。其中2例減重效果欠佳，EWL%分別為47.2%與42.9%，患者均為維吾爾族單純性肥胖癥患者，隨訪發現因其術前未合并肥胖相關并發癥，術后半年飲食習慣逐漸回歸術前狀態(依舊喜歡高糖高鹽飲食)。不同于漢族飲食文化，維吾爾族以烤馕、牛、羊肉及乳制品為主食，喜愛加鹽及酥油奶茶伴囊同食，多食腌肉，不喜食蔬菜等，此飲食結構可逐漸形成高脂肪、高鹽、高蛋白、低維生素狀態，是影響療效的主要原因。2例患者術后1年行胃鏡檢查示殘胃擴張，建議患者如可耐受二次手術，可行修正手術，如LRYGB[9]。本研究中，10例患者術前合并T2DM，術后3個月時，空腹血糖即恢復正常；術后1年，2例患者需靠單種降糖藥物控制血糖，余8例僅靠控制飲食及運動便可維持血糖在正常范圍內。筆者考慮，術后患者3個月內以流質飲食為主，患者進食主食少，熱量少，因此高血糖得到改善。3個月后，大部分患者可緩慢多次進食少量固體食物，但患者因體重下降，肌肉對于糖的利用增加，可使T2DM病情繼續得到緩解。但不止于此，LSG對T2DM的治療是多因素的，不止是體重的下降，還包括胃大彎的切除，對此，有學者提出了胃中心學說[10]來解釋，胃大彎可分泌某類激素參與代謝過程，切除胃大彎可使某種特殊因子減少，導致胰島素抵抗減弱。減重手術還可迅速、有效的降低甘油三酯、膽固醇，升高HDL，降低心腦血管并發癥的風險[11-12]。目前，對于我國中重度T2DM合并肥胖的患者，LSG已是首選治療方式[13]。

本研究中合并OSAS的患者術后短時間內癥狀可得到好轉，大部分患者術后3個月內夜間憋醒癥狀可治愈,療效與國外文獻報道相當(98%)[14]。術前合并GERD的2例患者，術后隨訪1年，行兩次內鏡檢查均顯示GERD未明顯好轉，發作時服用抑酸藥可對癥治療，考慮LSG可使His角變鈍，降低患者胃順應性等因素，不利于GERD的好轉。對于術前合并GERD的患者是否是LSG的禁忌，第五次LSG國際會議中專家及外科醫生還處于爭論階段[15]，目前有更多的文獻表明，LSG術后第1年GERD癥狀加重，術后第3年癥狀逐漸減輕，不過這需要更長時間的隨訪資料證實。

雖然LSG不改變胃腸道的生理結構，相較LRYGB不容易引起營養不良;但患者仍會出現葉酸等維生素降低導致的脫發、貧血等癥狀[16]，手術1個月后予以口服復合維生素，6個月后囑患者多食新鮮蔬菜、水果等可改善預后。對于醫從性好的患者，隨訪過程中未發現營養性并發癥發生。

綜上所述，LSG是高效、安全、遠期并發癥少的獨立減重手術，術后體重下降迅速，且肥胖相關并發癥緩解明顯。文獻報道[14,17]，BMI≤50 kg/m2的患者，LSG與LRYGB療效無明顯差異。亞洲患者以腹型肥胖為特點，BMI明顯低于歐美國家水平，BMI≤50 kg/m2的患者較多，因LSG操作簡單，術中出血、胃瘺的風險小，可廣泛推廣。LSG治療肥胖癥及肥胖相關并發癥具有廣闊前景，不過其遠期療效仍需長期隨訪研究評判。

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