腹腔鏡胃袖狀切除術對胃食管反流病的影響*

曹東亮，朱江帆，馬穎璋，馬馳野，郭海軍，汪運節

(1.同濟大學附屬東方醫院，上海，200120；2.上海市浦東新區周浦醫院)

隨著社會發展及飲食結構的改變，超重及肥胖癥在全世界流行，患病率不斷增高。減重手術被認為是治療肥胖癥的有效途徑。腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)因操作簡單、不改變胃腸連續性及并發癥少等優點，近年應用日益增多[1]。國際胃袖狀切除專家小組共識中LSG術后胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)的患病率高達31%，嚴重影響人們的生活質量[2]。現分析2015年11月至2016年10月113例接受LSG的肥胖患者的臨床資料，以探討肥胖患者GERD患病率及LSG對其影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年11月至2016年10月113例肥胖患者在同濟大學附屬東方醫院行LSG，其中男21例，女92例；平均(30±8)歲，(101.2±24.9) kg，BMI平均(36.5±7.3) kg/m2。合并多囊卵巢綜合征57例，睡眠呼吸暫停綜合征30例，高血壓15例，2型糖尿病15例。

1.2 術后管理 術后常規靜脈應用質子泵抑制劑，至出院。出院后如出現GERD癥狀，則口服埃索美拉唑鎂腸溶片，每次20 mg，每日1次，視病情可加至每日2次。或聯用多潘立酮片，每次10 mg，每日3次；鋁碳酸鎂片，每次1 g，每日3次。術后飲食按少量多餐、定時定量、循序漸進的原則，第1個月流質，第2個月半流質，第3個月逐步過渡至正常飲食。

1.3 GERD診斷標準 采用反流性疾病問卷(reflux diagnostic questionnaire，RDQ)進行評估，RDQ≥12分診斷為GERD[3]。癥狀評分標準：(1)發作頻率計分：按燒心感、胸骨后疼痛、反酸、反食四種為統計癥狀，無癥狀為0分，癥狀出現頻度<1 d/周、1 d/周、2～3 d/周、4～5 d/周、6～7 d/周分別記為1、2、3、4及5分，最高得分20分。(2)按癥狀程度計分：統計上述四種癥狀，癥狀不明顯，在醫師提醒下發現為1分；癥狀明顯，影響日常生活，偶爾服藥為3分；癥狀非常明顯，影響日常生活，需長期服藥治療為5分。癥狀為1分、3分間則計為2分，3分、5分間則為4分，最高得分20分。癥狀頻率及癥狀程度計分最高40分，以RDQ≥12分診斷為GERD。

2 結 果

113例手術均獲成功，無中轉開腹及死亡病例，無吻合口瘺、出血、切口感染等并發癥發生。術前12例患者符合GERD，患病率為10.6%(12/113)。術后隨訪12個月，9例RDQ評分降至<12分，緩解率為75%(9/12)。新發GERD 30例，分別發生于術后1個月(25例)、2個月(4例)、3個月(1例)，平均(11±7) d；10例未服用藥物治療；13例單純口服埃索美拉唑鎂腸溶片；7例聯用多潘立酮片、鋁碳酸鎂片；經藥物治療后50%(10/20)癥狀可緩解；未服用藥物治療的患者中90%(9/10)癥狀明顯改善。LSG術后12個月，符合新發GERD 11例(圖1)。

圖1 LSG術后1～12個月新發GERD例數

3 討 論

GERD是指胃內容物反流入食管，引起不適癥狀和(或)并發癥的一種疾病，可分為反流性食管炎、非糜爛性反流病及Barrett食管。診斷GERD的方法包括內鏡檢查、食管pH測定、高分辨率食管測壓 (high-resolution manometry，HRM)、質子泵抑制劑試驗及癥狀學診斷。臨床上以反流相關癥狀為主要診斷依據的GERD問卷、量表很多，國際上應用較廣泛且公認的診斷量表為RDQ與胃食管反流病問卷。RDQ以燒心感、胸骨后疼痛、反酸、反食4個癥狀頻率及程度積分作為評分依據，多項研究已證實其準確性、有效性，可作為簡單有效診斷GERD的工具，而胃食管反流病問卷因人群地域及種族差異，其臨界值存有爭議[4-6]。因本研究患者多居住外地，用內鏡、食管pH測定及HRM等隨訪困難。RQD不受地域及時間限制，比較可行，因此本研究采用RDQ作為GERD診斷依據。

世界不同區域人群GERD患病率有明顯差異，北美患病率高達18.1%～27.8%，歐洲為8.8%～25.9%，東亞地區為2.5%～7.8%[7]。與正常體質量人群相比，肥胖患者GERD患病率顯著升高，歐美肥胖患者GERD患病率甚至超過40%[8]。一項Meta分析結果顯示，中國肥胖癥患者與體質量正常人群發生GERD的比值比為1.82，95%可信區間為1.27～2.62[9]。我國肥胖患者GERD患病率為13.6%，遠超過正常體重人群的5.4%[10]。本研究肥胖患者GERD患病率為10.6%，與既往報道相近。中國肥胖患者GERD患病率低于歐美，可能與西方人群飲食習慣、脂肪分布不同有關[11-12]。

LSG術后GERD轉歸情況不同[13]。Daes等[14]報道肥胖合并GERD患者接受LSG后，GERD癥狀大部分可緩解，同時新發GERD患病率較低；而DuPree等[15]卻有相反結論。持續GERD與食管癌有明顯相關性[16]，且已有LSG術后患食管癌的報道[17]。LSG術后GERD患病率隨時間降低，但仍有部分無法緩解，需要接受修正手術[18]。LSG術后GERD接受胃旁路術后癥狀可有效緩解[19-20]。Hawasli等[21]因患者強烈反對行胃旁路術，對6例LSG術后GERD行胃底折疊術，術中將擴張近端胃環周包繞食管下端，固定3針，再將折疊瓣固定于食管后方膈肌腳上，術后GERD癥狀完全緩解。LINX抗反流系統由一串小磁珠組成，置入食管下段與胃交界處后珠子間磁性吸引力有助于食管下段括約肌(latter esophageal sphincter，LES)關閉，以阻止胃液反流；Desart等[22]對7例LSG術后GERD行LINX抗反流手術，癥狀明顯緩解。此外，內鏡熱能射頻治療(Stretta法)通過熱能刺激引起LES破壞、再生，增加LES厚度、壓力達到抗反流效果，LSG術后GERD有望取得進展[23]。LSG術后GERD首選質子泵抑制劑類藥物，如不能有效緩解且長期存在，修正手術可作為一種選擇，具體術式仍需進一步討論[24]。本研究LSG后新發GERD患病率為29.7%(30/101)，63.3%(19/30)癥狀可緩解。本研究中1例肥胖伴GERD患者接受LSG后癥狀加重，術后11個月行胃鏡檢查提示賁門松弛，HRM示食管無效動力、食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)>2.0 cm，接受內鏡射頻治療后效果欠佳，仍在藥物治療中。

GERD發生機制為抗反流防御機制減弱及反流物對食管黏膜的攻擊作用，其中LES為主要結構基礎。LSG后肥胖導致的腹內壓增高、對酸的敏感性增高等因素隨體重的下降可明顯改善，本研究中9例患者術前GERD，LSG術后癥狀明顯改善。LSG導致胃順應性及幽門蠕動功能減弱、LES相對松弛及術者技術緣故導致的狹窄扭轉等均是GERD新發或加重因素[13]。Rebecchi等[23]提出LSG后GERD主要原因為殘余胃相對狹窄。Daes等[14]報道LSG后GERD可有效緩解，新發GERD患病率較低，特別強調了LSG標準化操作，提出切割胃不要過于靠近角切跡，以防剩余胃狹窄；擊發時保持前、后壁至小彎距離一致，避免剩余胃扭轉。因此作者認為術者熟練程度及LSG標準化操作為術后GERD最重要的影響因素。術前HH與LSG后GERD有明顯相關性[25]，同時術中附加HH修補可降低術后GERD發生風險并緩解術前癥狀[26]。因此，術前應完善上消化道造影及胃鏡等檢查，如存在HH，術中應同期處理[27]。

綜上所述，肥胖患者GERD患病率顯著增高。多數行LSG后癥狀能明顯改善。LSG術后有新發GERD的風險，患者癥狀多可有效緩解，但仍有少部分持續存在，治療方法需進一步探討。

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