內(nèi)分泌專業(yè)少數(shù)民族住院醫(yī)師規(guī)培中加強臨床邏輯思維能力培養(yǎng)的重要性

張潔 羅蘊之

摘要：醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是促進醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的戰(zhàn)略措施，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的一個重要組成部分，是目前臨床醫(yī)師培養(yǎng)及人才儲備的重要環(huán)節(jié)。但在實踐中發(fā)現(xiàn)，對于母語非漢語的少數(shù)民族住院醫(yī)師，規(guī)范化培訓(xùn)過程中存在臨床邏輯思維能力相對較弱的現(xiàn)象，而內(nèi)分泌專業(yè)特點要求臨床醫(yī)生必須要有較高的臨床思維能力。本文結(jié)合內(nèi)分泌專業(yè)特點，探討在內(nèi)分泌專業(yè)培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師過程中，提高少數(shù)民族住院醫(yī)師臨床邏輯思維能力的重要性及有效途徑。

關(guān)鍵詞：內(nèi)分泌專業(yè)；少數(shù)民族；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；邏輯思維能力

中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）15-0226-03

我國在20世紀(jì)20年代開始對住院醫(yī)師進行規(guī)范化培訓(xùn)，借鑒國外成熟經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)及區(qū)域特色進行了一系列探索。目前已經(jīng)初步形成了不同特色的培訓(xùn)方法和模式。醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的實施，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的重要舉措，是醫(yī)療隊伍梯隊建設(shè)和長遠發(fā)展的需要[1]。新疆屬于少數(shù)民族地區(qū)，在實施規(guī)培制度過程中也發(fā)現(xiàn)一些具有本地特色的現(xiàn)實問題，比如，部分母語非漢語的少數(shù)民族住院醫(yī)師，在臨床中存在理論基礎(chǔ)相對薄弱、臨床實踐能力和邏輯思維能力弱的問題。而臨床邏輯思維是臨床綜合分析能力的核心和基礎(chǔ)，因此，如何加強母語非漢語少數(shù)民族住院醫(yī)師臨床邏輯思維能力的培養(yǎng)就成為一個很現(xiàn)實的問題。本文通過內(nèi)分泌專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)培過程中的經(jīng)驗和體會淺談少數(shù)民族住院醫(yī)師規(guī)培中加強臨床邏輯思維能力培養(yǎng)的重要性。

一、加強母語非漢語少數(shù)民族住院醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)的重要性和必要性

1.什么是臨床邏輯思維能力。所謂臨床診斷邏輯思維能力就是在臨床工作中運用辯證和邏輯思維方法來診斷和治療疾病的思維活動能力。對疾病的診斷過程就是通過對病史、查體結(jié)果和輔助檢查結(jié)果進行綜合分析，通過抽象的邏輯思維分析，做出符合疾病本質(zhì)的判斷過程。常用的邏輯思維方法有分析與綜合、類比與比較、歸納與推理演繹，其貫穿了診斷疾病的整個過程。臨床實踐中醫(yī)生通過病史采集、體格檢查、實驗室檢查等得到客觀資料，再結(jié)合患者的家庭、病史及既往治療經(jīng)過等背景，進行綜合性的分析和判斷，最終形成個性化的診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防方案[2]。這種綜合分析能力是每一個合格的醫(yī)師必備的基本功，需要利用各種方法和機會去培養(yǎng)和提高。

2.具有較高臨床邏輯思維能力是內(nèi)分泌專業(yè)特點對臨床醫(yī)師的要求。內(nèi)分泌科是一門相對復(fù)雜的內(nèi)科專業(yè)，有著與其他專業(yè)不同的特點，內(nèi)分泌疾病診治特點的核心就是邏輯思維判斷過程，因為內(nèi)分泌疾病很多癥狀和體征都是動態(tài)演變的，嚴(yán)格來說是沒有單一參考范圍的，比如導(dǎo)致生長激素缺乏的疾病，在個體不同年齡段，疾病的影響和治療的目的及結(jié)果是完全不同的。所以，在內(nèi)分泌疾病診斷過程中，需要很強的邏輯思維能力。目前在規(guī)培過程中，內(nèi)分泌專業(yè)面臨的問題主要有：（1）高齡患者和伴隨多臟器功能障礙者增多，在診治過程中多涉及呼吸、循環(huán)、消化、風(fēng)濕免疫甚至外科疾病等；（2）隨著人們健康意識的提高和全民體檢的普及，內(nèi)分泌相關(guān)疾病發(fā)病率和患病率顯著提高，如糖尿病、甲狀腺疾病等；（3）糖尿病是內(nèi)分泌科最常見的疾病之一，由于其多存在并發(fā)癥和合并癥，故其治療模式是多學(xué)科、跨專業(yè)的綜合治療；（4）內(nèi)分泌科疾病對患者其他系統(tǒng)影響較大，比如糖尿病可以導(dǎo)致多個微血管并發(fā)癥；（5）內(nèi)分泌疾病多為慢性病，但其發(fā)生多涉及多系統(tǒng)多臟器，處理較復(fù)雜等。因此，內(nèi)分泌科各級醫(yī)師不僅要具備扎實的專業(yè)理論知識，更需要具備較高的臨床邏輯思維能力。所以，內(nèi)分泌科也是培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師邏輯思維能力的最佳場所之一。對于母語非漢語的少數(shù)民族規(guī)培學(xué)員，充分利用內(nèi)分泌科特點，在短期培訓(xùn)中強化臨床綜合能力、提高邏輯思維能力是不可或缺的環(huán)節(jié)。

二、目前母語非漢族的少數(shù)民族住院醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)存在的問題

1.學(xué)校教育對醫(yī)學(xué)生邏輯思維能力培養(yǎng)重視不夠。目前，我國醫(yī)學(xué)高校培養(yǎng)模式仍是以知識灌輸為主要培養(yǎng)目標(biāo)，對于加強學(xué)生邏輯思維訓(xùn)練，以及培養(yǎng)學(xué)生邏輯思維能力的培訓(xùn)相對缺乏，也未得到足夠的重視，我國醫(yī)學(xué)教育體系和標(biāo)準(zhǔn)與國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)比較，不論理念還是能力都存在較大差距[3]。另外，目前我國的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式仍然是按照學(xué)科的安排按部就班進行，基本都是從基礎(chǔ)開始逐步到臨床，從基本的流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、體征、診斷和治療的順序進行，學(xué)生所接受的知識是分類和離散的。這樣的“正向”教學(xué)特點其缺點是顯而易見的，極不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。另外，母語非漢語的少數(shù)民族住院醫(yī)師，由于受語言及思維方式的影響，在接受臨床知識過程中存在一定局限性，需要更多的時間消化理論，需要更多的實踐去理論聯(lián)系實際，所以，在規(guī)培過程中，應(yīng)該結(jié)合學(xué)院自身特點，采取相對個體化的方案的方法。

2.住院醫(yī)師規(guī)培階段對母語非漢語少數(shù)民族規(guī)培學(xué)員臨床思維能力培養(yǎng)意識缺乏。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案中對漢族學(xué)生有比較詳細(xì)的相對統(tǒng)一的考核指標(biāo)，但對各級規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師還缺乏比較具體的要求，臨床帶教過程中普遍存在“重使用輕帶教”的情況。培訓(xùn)方案和考核標(biāo)準(zhǔn)也是統(tǒng)一的，缺乏個體化特點。規(guī)培學(xué)員大量時間忙于書寫各類醫(yī)療文書，缺乏參與臨床決策的制定和實施機會，面對比較復(fù)雜的病例則缺乏全面的分析綜合能力[4]。另外，受理論基礎(chǔ)、實踐能力及語言的影響，部分少數(shù)民族住院醫(yī)師存在病史采集不全面、體格檢查不完整、病例分析無深度的現(xiàn)象；臨床思維過程不夠深入，不能把握問題本質(zhì)。導(dǎo)致這些問題的主要原因不僅僅是學(xué)生的主觀能動性不夠，更多的是在臨床實際工作中，各級規(guī)培教師對學(xué)員臨床思維能力培養(yǎng)重視不夠，對母語非漢語的少數(shù)民族規(guī)培學(xué)員培養(yǎng)的責(zé)任和義務(wù)認(rèn)識不夠。因此，逐步建立和完善教學(xué)制度、規(guī)培制度，建設(shè)符合要求的師資隊伍，逐步實行雙向考核評價體系，同時不斷強化帶教老師職責(zé)，這些措施對母語非漢語的少數(shù)民族住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)顯得十分關(guān)鍵。

三、母語非漢語少數(shù)民族住院醫(yī)師規(guī)培過程中提高臨床思維能力的重要方法

1.帶教老師客觀測評、規(guī)培學(xué)員客觀自我評價，形成對學(xué)員理論水平及臨床綜合判斷能力的初步評價，爭取做到個體化培養(yǎng)，因材施教。對于母語非漢語的少數(shù)民族學(xué)員，也存在水平參差不齊的現(xiàn)象，如接受雙語教學(xué)的程度、漢語表達和理解能力等差別很大。進入內(nèi)分泌科后，通過該學(xué)員接觸患者的整個過程，如問病史、查體、書寫病歷等，對學(xué)員的綜合能力有個初步判斷。再結(jié)合科室患者特點進行有針對性的培養(yǎng)。比如，對于基礎(chǔ)較扎實的學(xué)員，可以適當(dāng)講解內(nèi)分泌新進展，在臨床工作中，可以多提供實踐機會尤其是獨立處置的機會。對于基礎(chǔ)較薄弱的學(xué)員，則應(yīng)該從內(nèi)分泌疾病診療常規(guī)的培訓(xùn)開始，爭取達到全科醫(yī)師的最基本要求，再據(jù)學(xué)員掌握情況深入提高。

2.理論學(xué)習(xí)是提高臨床思維能力的必要前提，臨床實踐是提高臨床思維能力的有效途徑。提高臨床思維的能力，首先要具有堅實的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。學(xué)生在校期間不可能掌握和了解全部醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)手段，但基礎(chǔ)理論是臨床思維的基礎(chǔ)，沒有扎實的基礎(chǔ)知識，臨床思維的提高就成了“空中樓閣”。對剛進入臨床工作還比較缺乏臨床專科知識的母語非漢語少數(shù)民族住院醫(yī)師，“在工作中學(xué)習(xí)”的方法是有效的、必須的手段[5]。臨床醫(yī)學(xué)是實踐科學(xué)，臨床實踐就是診斷和治療的整個過程。醫(yī)學(xué)專家的成長都離不開足夠的臨床實踐。如何把學(xué)到的知識合理地運用到臨床實踐中是提高臨床思維能力的關(guān)鍵，也是規(guī)培學(xué)員需要學(xué)習(xí)和掌握的方法。所以，在規(guī)培教學(xué)過程中，帶教老師要創(chuàng)造機會鼓勵學(xué)員多接觸不同的病人，多參加臨床實踐，通過臨床實踐過程不斷豐富和增加感性認(rèn)識，使臨床思維建立在感性認(rèn)識的基礎(chǔ)之上，這樣才能提高臨床判斷和分析能力，進而提高臨床思維能力。臨床思維能力的訓(xùn)練沒有捷徑，只有在實踐中不斷摸索和總結(jié)。因此，在內(nèi)分泌規(guī)培期間，要理論與實踐并重，做到“兩手都要抓，兩手都要硬”。

3.加強三級教學(xué)查房力度，發(fā)揮各級教師的指導(dǎo)作用是提高臨床思維能力的有力保障。在規(guī)培過程中嚴(yán)格執(zhí)行教學(xué)查房制度，把教學(xué)查房與平時查房結(jié)合在一起，這對指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員臨床實踐、提高實際工作能力具有重要的作用，同時能夠提高患者滿意度。規(guī)培教師在查房時應(yīng)提前備課、盡量帶有教學(xué)目的性地展示邏輯思維方式和能力，要求規(guī)培住院醫(yī)師獨立接診患者。帶教醫(yī)生通過問診和查體結(jié)合有限的輔助檢查，提出初步診斷及鑒別診斷，提出進一步鑒別診斷需要完善的輔助檢查。同時，糾正母語非漢語的少數(shù)民族規(guī)培醫(yī)師在采集病史、體格檢查以及臨床思維中的片面思維、簡化思維甚至惰性思維等問題。通過這樣的分析，可使規(guī)培學(xué)員看到自己知識體系的不足，看到自己與帶教醫(yī)師在知識深度、廣度和臨床邏輯思維能力上的差距，進而明確自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)。另外，規(guī)培帶教老師應(yīng)積極探索新的教學(xué)方法，通過教學(xué)方法的改善和完善，激發(fā)規(guī)培學(xué)員自主學(xué)習(xí)的能動性[6]。在臨床教學(xué)中，高年資帶教老師不可能投入全部時間和精力用于教學(xué)，所以，還要充分發(fā)揮各級帶教老師的作用，做到聯(lián)合教學(xué)。各級指導(dǎo)教師在少數(shù)民族住院醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)中都起到舉足輕重的作用。各級教師的職責(zé)及分工應(yīng)該有所差別，積極提高帶教老師的責(zé)任心和重視程度，只有教師從思想上認(rèn)識到少數(shù)民族住院醫(yī)師培訓(xùn)是自己責(zé)無旁貸的責(zé)任和義務(wù)，才能在臨床實踐中發(fā)揮教師的主觀能動作用，做到人盡其才，因材施教，不斷提高教學(xué)效果。

4.發(fā)揮主任醫(yī)師臨床病例討論中的引導(dǎo)作用。臨床病例討論是培養(yǎng)邏輯思維能力的重要環(huán)節(jié)和最佳方法之一。在病例討論中，高年資醫(yī)師尤其主任醫(yī)師的引領(lǐng)和總結(jié)是具有“畫龍點睛”的關(guān)鍵作用的，在討論中應(yīng)留有足夠時間給規(guī)培學(xué)員，加強少數(shù)民族住院醫(yī)師的臨床邏輯思維能力的鍛煉。病例討論的形式可以多樣化，一般由少數(shù)民族住院醫(yī)師匯報病例，匯報的同時，提出診治思路和目前存在的問題，然后由其帶教老師做出啟發(fā)式的引導(dǎo)、點評和總結(jié)，結(jié)合病例向規(guī)培學(xué)員傳授各種疾病鑒別診斷的方法和思路，找出差異，點出學(xué)員在分析過程中的不足和失誤，擴展學(xué)生的知識面及橫縱向聯(lián)系的能力，最后由主任醫(yī)師等高年資專家總結(jié)。高年資專家多數(shù)具有多年臨床實踐能力，擁有極為豐富的臨床經(jīng)驗和較高的臨床邏輯思維能力，規(guī)培過程中應(yīng)充分發(fā)揮專家優(yōu)勢，不斷提高少數(shù)民族尤其是母語非漢語的住院醫(yī)師的臨床邏輯思維能力。

5.提供機會，鼓勵學(xué)員獨立接觸患者，在首診過程中提高邏輯思維能力。（1）在搜集病例資料過程中培養(yǎng)邏輯思維能力。正確的臨床診斷來源于縝密的分析研究，采集搜集病史、詳細(xì)體格檢查及輔助檢驗資料一定要做到真實全面、客觀系統(tǒng)。這就要求每一位臨床醫(yī)生在搜集資料過程中必須嚴(yán)謹(jǐn)，不能任意根據(jù)自己的知識范圍和經(jīng)驗去判斷、去取舍客觀臨床表現(xiàn)，按照自己的理解主觀臆斷，都應(yīng)當(dāng)尊重臨床思維的嚴(yán)密性和客觀性，運用科學(xué)的邏輯思維方法去分析歸納臨床資料，分析和匯總臨床資料，做出準(zhǔn)確判斷。規(guī)培過程中，獨立地進行病史采集是診斷的最關(guān)鍵的第一步。所以，對于病情穩(wěn)定的患者，應(yīng)該鼓勵規(guī)培學(xué)員獨立接診，獨立進行初步處置，培養(yǎng)邏輯思維能力。（2）在診斷過程中培養(yǎng)邏輯思維能力，將問診、體格檢查、實驗室檢查等過程中采集到的資料和信息，經(jīng)過歸納、分析和推理判斷，才能最終得出符合疾病本質(zhì)的診斷。此過程中，邏輯思維能力在其中起了重要作用，也是訓(xùn)練該能力的最佳方法之一。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病存在多樣性和復(fù)雜性，所以，診斷的過程是最能體現(xiàn)邏輯思維的環(huán)節(jié)，也是培養(yǎng)邏輯思維的核心環(huán)節(jié)。應(yīng)該在帶教老師把關(guān)的前提下，給學(xué)員充分的機會去做出自己的判斷。（3）在治療及預(yù)后判斷階段培養(yǎng)邏輯思維。治療階段和預(yù)后評估階段是對前期診斷和判斷的驗證，是對邏輯思維的“驗收”階段。治療結(jié)果是否符合預(yù)期療效，患者的預(yù)后情況是否達到治療前的預(yù)期，這些都是重要的信息，可以指導(dǎo)各級醫(yī)師不斷總結(jié)經(jīng)驗，提高臨床邏輯思維能力，不斷提高診療水平。

隨著臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的不斷推進，具有區(qū)域特色的培訓(xùn)方式和形式必然會逐步產(chǎn)生并推廣，但不論方式方法如何不同，臨床思維能力是從事醫(yī)療活動的先決條件，是培訓(xùn)的核心點之一，更是母語非漢語的少數(shù)民族住院醫(yī)師培養(yǎng)階段的核心素質(zhì)要求。我們應(yīng)該不斷累積經(jīng)驗，完善規(guī)培制度，提高培訓(xùn)質(zhì)量。

參考文獻：

[1]鄒志康，孫金杰，吳穎超.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)查房的實踐與體會[J].中國醫(yī)院管理，2014，34（11）：39-41.

[2]曾勇，魯映青.論臨床思維概念[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2005，4（1）：46-48.

[3]尹超邦，孟開.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)研究現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)院，2016，20（2）：26-28.

[4]齊曉昀.培養(yǎng)臨床醫(yī)師科學(xué)的臨床邏輯思維能力[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2004，6（5）：74-75.

[5]姚黎英，梁慧敏，趙瑋，等.臨床思維的邏輯性[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2008，29（1）：62-63.

[6]王莉英，鐘春玖，陳偉，等.引入邏輯學(xué)的PBL對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的初步研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，（1）：108-120.