膽寧片對腹腔鏡保膽取石患者術后膽囊功能恢復的影響

莊瑞國

（北京豐臺醫院普外科，北京 100070）

以前治療膽囊結石多采用體外碎石、溶解等方法，但結石不易排出且復發率較高，于是開腹手術行膽囊切除便成為常用手段[1]。隨著對膽囊生理功能的再認識，膽囊切除后患者會出現較多消化系統相關術后并發癥。近年來，保膽取石術在膽囊結石的治療中應用越來越多，但術后膽囊功能是否能保留及膽囊結石的復發率也是外科醫師密切關注的問題[2]。膽寧片由具有通腑利膽作用的7種中藥組方[3]，是應用于保守治療膽石癥的有效中成藥。本研究中觀察了膽寧片對行腹腔鏡保膽取石術患者術后膽囊功能的影響，現報道見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[4]：經腹部超聲確診為膽囊結石；具有腹腔鏡保膽取石術指征，膽囊壁厚度不超過40 mm，脂餐試驗提示膽囊收縮功能超過30%，膽囊壁無結石，無膽囊息肉。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知曉并簽署知情同意書。

排除標準：合并急性膽囊炎；不能排除存在肝臟內外膽管結石；既往出現過胰腺炎或梗阻性黃疸病史；有上腹部開放性手術史；合并嚴重心、肝、腎功能不全；合并凝血功能異常；妊娠期或哺乳期；精神異常，依從性較差，不能配合醫護人員等；對治療所用藥物過敏。

病例選擇與分組：選擇醫院2014年1月至2015年4月收治的擬行腹腔鏡保膽取石術患者98例，采用隨機序列表法分為兩組，各49例。兩組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝49）

1.2 方法

患者均完善術前相關理化檢查，取仰臥位，行全身麻醉，建立氣腹，腹腔鏡進入探查全腹情況，于劍突下2 cm及右側臍部與鎖骨中線交界處分別做操作孔，找到膽囊，采用可吸收線將膽囊底部縫合，并將膽囊固定在腹部前壁，將膽囊底部無血管區切開，吸引膽汁后，將筋膜擴張器穿進膽囊內部，將較小的結石采用水壓沖洗沖入筋膜擴張器并取出，較大的結石可從直接采用套石籃取出。如出血可給予去甲腎上腺素局部止血。檢查無殘余結石及出血灶后縫合膽囊底部切口，放置引流管。退出腔鏡逐層關閉穿刺口。兩組患者均術后靜脈滴注3 d抗生素，術后24 h后可下床活動，進流食，術后3 d內拔除引流管或根據情況酌情延長。觀察組在此基礎上術后第3日開始口服膽寧片（上海和黃藥業有限公司，國藥準字Z10910040，規格為每片0.36 g），每次5片，每日3次，連續24個月。隨訪2年。

1.3 觀察指標[5]

人胃動素（MTL）及空腹血漿膽囊收縮素（CCK），分別于術前、術后及術后30 d檢測；術前、術后12個月及24個月的膽囊壁厚度及膽囊收縮功能，膽囊壁厚度采用超聲檢測，膽囊收縮功能采用脂餐試驗，首先超聲測量餐前空腹膽囊的長、橫徑并計算容積，隨后進食2個油煎雞蛋后1 h左右再次測量，收縮率＝[（餐后容積－餐前容積）/餐前容積]×100%；術前、術后12個月及術后24個月的消化病生存質量指數（GIQLI），包括生理功能狀態、癥狀學、社會活動、日常生活能力及精神狀態，含有36個細目，評分0～144分，大于121.5分視為消化系統健康人群；術后12個月及24個月的膽囊結石復發情況；術后12個月及24個月的術后消化系統并發癥發生情況；術后不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS17.0統計學軟件分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，正態分布數據采用 t檢驗、方差分析，非正態分布數據采用非參數分析；計數資料以百分比表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。兩組患者術后均無明顯不良反應，觀察組出現1例皮疹，經對癥處理后不影響治療，兩組患者不良反應發生率差異不顯著（P＞0.05）。

表2 兩組患者不同時間的MTL及 CCK水平比較（±s，pg/mL，n＝49）

表2 兩組患者不同時間的MTL及 CCK水平比較（±s，pg/mL，n＝49）

注：與本組術前比較，＃P ＜0.05；與對照組同時點比較， *P ＜0.05。表 3、表 4 同。

組別MTL CCK對照組觀察組術前110.08 ± 8.53 111.13 ± 8.91術后443.84 ± 9.05＃444.21 ± 9.20＃術后30 d 200.57 ± 8.93＃126.77 ± 0.81＃*術前20.21 ± 2.08 20.73 ± 2.30術后42.80 ± 3.01＃43.21 ± 3.11＃術后30 d 29.19 ± 3.01＃20.77 ± 0.81*

3 討論

腹腔鏡保膽取石術不僅創傷較小，還可以盡可能地保證膽囊生理功能的完整[6]。我國首例保膽取石術完成于1992年，隨著手術的成功推廣，越來越多醫師反饋結石復發率較高，術后6年內膽囊結石復發率可達4.2%[7]。為降低復發率，保膽取石術對患者的要求往往較高，臨床大數據分析顯示，膽囊結石數量、膽囊壁厚度、膽囊原本的收縮功能等均是影響術后膽囊結石復發的因素，然而除了對保膽取石術患者的條件斟選外，關于患者的術后治療目前仍未達成共識。不僅如此，微創保膽取石方式是否真正可以保證膽囊生理功能的完整，也需進一步術后隨訪研究[8]。

表3 兩組患者膽囊壁厚度及膽囊收縮功能比較（±s，n＝49）

表3 兩組患者膽囊壁厚度及膽囊收縮功能比較（±s，n＝49）

組別 膽囊壁厚度（mm） 膽囊收縮功能（%）對照組觀察組術前3.16 ± 0.32 3.14 ± 0.36術后12個月3.01 ± 0.35＃2.98 ± 0.29＃術后24個月2.87 ± 0.42＃2.54 ± 0.31＃*術前39.09 ± 2.98 39.12 ± 2.94術后12個月44.70 ± 3.31＃51.31 ± 3.20＃*術后24個月57.59 ± 3.91＃64.27 ± 3.86＃*

表4 兩組患者不同時間GIQLI評分及術后結石復發率比較（n＝49）

表5 兩組患者術后消化道并發癥比較[例（%），n＝49]

膽囊壁由黏膜層、肌層及外層等結構組成。黏膜層及外層組織均含有血管及淋巴管，還分布部分神經，因此與膽囊的濃縮及儲藏生理功能密切相關，膽囊結石往往導致膽囊壁的病理性增厚，因此，術后膽囊壁的厚度可作為判斷膽囊功能是否恢復的重要依據[9]。同時，CCK是引起膽囊收縮的胃腸道激素，可促進膽囊收縮并幫助分泌消化酶。MTL主要由十二指腸及空腸等分泌，具有促進膽囊肌層收縮及幫助分泌膽汁的作用。膽囊功能受損后上述兩指標水平往往顯著升高。

膽囊結石可根據疼痛部位及性質歸為中醫“脅痛”范疇，多認為患者由于肝氣瘀滯，飲食不節，濕熱內生，導致肝膽經絡感受氣滯血瘀濕熱等外邪，進而出現不通則痛，因此治療多以清熱疏肝利膽祛濕為法[10]。保膽取石術后患者多存在經絡受損、氣虛，更易因外邪影響再次導致邪實積聚，從而出現膽囊結石復發等。膽寧片中以大黃、虎杖為君藥，具有清熱祛濕通腑等功效，青皮、陳皮聯合郁金具有疏肝理氣之功效，白茅根解毒涼血，山楂祛瘀導滯，全方共奏疏肝理氣、清熱解毒、活血化瘀之功效。國內對于保膽取石術后患者聯合中藥治療的研究已不少見，對降低結石復發率及保留膽囊功能均有一定療效。

本研究結果顯示，兩組患者術后MTL及CCK水平均較術前顯著升高，且觀察組升高更顯著（P＜0.05），隨訪2年，觀察組患者膽囊壁厚度、膽囊收縮功能、膽囊結石復發率、消化道術后并發癥發生率均顯著優于對照組（P＜0.05），且治療期間觀察組未見明顯不良反應。

綜上所述，膽寧片對腹腔鏡保膽取石術后患者膽囊功能的恢復具有肯定療效，可降低術后膽囊結石復發率及術后并發癥發生率，提高消化病生存質量評分，且安全性良好，值得推廣。

參考文獻：

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