通心絡膠囊聯合鹽酸貝尼地平片治療冠狀動脈痙攣性心絞痛164例臨床評價

蔡 雪，淡雪川

（四川省宜賓市第二人民醫院，四川 宜賓 644000）

冠狀動脈痙攣性心絞痛（coronary spastic angina，CSA）是走行于臟層心包下的冠狀動脈主干及其分支發生一過性痙攣收縮，引發冠狀動脈（簡稱冠脈）管腔完全或幾乎完全閉塞，導致由其血流灌注支配的心臟產生的透壁性或非透壁性缺血，心電圖表現為相應導聯的ST段抬高或壓低，出現缺血性胸痛癥狀[1]。亞裔與歐美等人群的CSA發病率均較高，可達49%[2]。一些外部因素（吸煙、飲酒）及內在因素（遺傳基因及其多態性）與CSA的發生均密切相關，且常合并糖脂代謝異常等[3]，故禁煙酒、關注體內糖脂代謝及藥物治療均很重要。目前，臨床多將鈣通道阻滯劑作為控制CSA的一線藥物，且取得了一定療效。貝尼地平為長效膜介導型鈣通道阻滯劑，能同時作用于L/T/N三亞型鈣通道，具有高度血管選擇性，舒張冠脈血管作用強，能同時阻滯三通道及抑制交感神經系統等[4－5]。2013年版《日本冠脈痙攣性心絞痛診療指南》指出，貝尼地平可作為預防CSA發作的首選藥物[6]。通心絡膠囊具有益氣活血、通絡止痛的功效，可用于心氣虛乏、血瘀絡阻型冠心病心絞痛的治療，臨床療效良好[7]。本研究中觀察了通心絡膠囊聯合鹽酸貝尼地平片治療CSA的療效及對患者生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：參考《冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識》[8]中CSA的西醫診斷標準，運動心電圖陰性或恢復期有缺血性ST－T改變，具有靜息性胸悶、胸痛的臨床表現，核素灌注心肌顯像呈現反向再分布，過度換氣與冷加壓聯合試驗診斷陽性；符合CSA（氣虛血瘀證）中醫診斷標準：臨床主癥為胸痛胸悶、心悸氣短、神疲乏力等[9]。患者對研究均知情同意，研究內容已由醫院醫學倫理委員會批準實施。

排除標準：合并有未控制的心力衰竭、心肌梗死、缺血性心肌病及嚴重心律失常；近期準備妊娠，或正處于妊娠期及哺乳期的婦女；合并有嚴重肝、腎或造血系統等功能障礙；過敏體質或對治療藥物過敏；有精神疾病或不能友好配合治療。

病例選擇與分組：選取我院2015年9月至2017年8月收治的CSA患者327例，年齡35～71歲，按隨機數字表法分為對照組（n＝163）和治療組（n＝164）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均給予戒煙、限酒，調整飲食（低鹽低脂或糖尿病飲食）等一般基礎治療，同時給予擴冠、抗血小板聚集、控制心率、降壓、降糖及調脂等常規治療，冠脈痙攣急性發作時采用硝酸甘油或二硝酸異山梨醇酯舌下含服或經口噴藥以迅速緩解癥狀。對照組患者在一般治療基礎上早餐后加服鹽酸貝尼地平片（商品名元治，華夏藥業集團有限公司，國藥準字H20051162，規格為每片 4 mg）4 mg/次，1次 /日，連續治療 2個月。治療組患者在對照組治療基礎上加用通心絡膠囊（石家莊以嶺藥業股份有限公司，國藥準字Z19980015，規格為每粒0.26 g）口服，2～4粒/次，3次 /日，連續治療2個月。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：胸悶、胸痛、氣短、心悸及乏力等臨床癥狀分級量化積分，各癥狀均分為無、輕、中、重度，分別計0，2，4，6 分；心電圖最大 ST 段下降值、24 h 心律失常發生次數、心絞痛發作次數、心絞痛持續時間；總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）等血脂指標，以及全血高切黏度（WBV－HS）、全血低切黏度（WBV－LS）、血漿黏度（PV）、血漿纖維蛋白原（FIB）及紅細胞壓積（PCV）等血液流變學指標；血清腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、血清肌鈣蛋白 I（cTnI）、血管內皮生長因子（VEGF）、內皮素－1（ET－1）、超敏 C 反應蛋白（hs－CRP）等指標；治療期間不良反應的發生情況；西雅圖心絞痛問卷（seattle angina questionnaire，SAQ）生活質量評分[10]，包括軀體活動受限程度、心絞痛穩定狀態、心絞痛發作情況、治療滿意程度及疾病認識程度等項目，得分越高表明生活質量越好。

臨床療效評定標準[9]：顯效，心絞痛等主要癥狀消失或達到顯效標準，心電圖恢復正常或大致正常；有效，心絞痛等主要癥狀減輕或達到有效標準，心電圖改善達到有效標準；無效，心絞痛等主要癥狀無改善，心電圖與治療前基本相同；加重，心絞痛等主要癥狀與心電圖較治療前加重。總有效＝顯效＋有效。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2至表8。兩組患者治療期間均無明顯不良反應發生，且肝、腎或造血等功能無異常。對照組僅出現2例頭痛，治療組有1例頭痛及2例胃部不適，減小劑量后癥狀明顯緩解。兩組患者不良反應發生率比較無顯著性差異（P ＞0.05）。

3 討論

目前，冠脈痙攣的機制尚不十分清晰，內皮功能紊亂、氧化應激反應加劇、血管平滑肌的高反應性及自主神經調節失衡等均可能與CSA的發病相關[11]。冠脈痙攣多于午夜至清晨的靜息狀態下發病，且兒茶酚胺制劑、擬副交感神經制劑、抗膽堿酯酶制劑、麥角新堿、組胺及β－受體阻斷劑等藥物均可誘發冠脈痙攣[1]。長時間的CSA會繼發急性心肌梗死、惡性室性心律失常，甚至猝死，做好CSA的積極治療與預防工作，對于改善CSA患者的生活質量具有十分重要的意義。

表2 兩組患者臨床癥狀分級量化積分比較（±s，分）

表2 兩組患者臨床癥狀分級量化積分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，▲ P＜0.05；與對照組治療后比較，■ P＜0.05。表3至表7同。

組別 胸悶 胸痛 氣短 心悸 乏力對照組（n＝163）治療組（n＝164）治療前4.07 ± 1.33 4.12 ± 1.41治療后1.38 ±0.45 0.92 ±0.36▲ ▲■治療前4.28 ±1.61 4.31 ±1.53治療后1.62 ± 0.58 1.19 ± 0.37▲ ▲■治療前3.97 ± 1.18 3.92 ± 1.25治療后1.14 ± 0.37 0.97 ± 0.28▲ ▲■治療前4.02 ± 1.53 4.05 ± 1.49治療后1.39 ± 0.31 0.88 ± 0.34▲ ▲■治療前4.26 ± 1.48 4.18 ± 1.57治療后1.58 ± 0.61 0.89 ± 0.42▲ ▲■

表3 兩組患者心絞痛改善情況比較（±s）

表3 兩組患者心絞痛改善情況比較（±s）

組別 最大ST段下降值 (mm) 24 h心律失常發生次數(次) 心絞痛發作次數(次/周) 心絞痛持續時間(min)對照組（n＝163）治療組（n＝164）治療前2.17 ± 0.91 2.23 ± 0.86治療后1.95 ± 0.84 1.73 ± 0.79▲ ▲■治療前3.72 ± 1.95 3.80 ± 1.89治療后2.49 ± 1.17 1.55 ± 0.96▲ ▲■治療前9.16 ± 0.48 9.25 ± 0.53治療后4.27 ± 0.35 1.95 ± 0.31▲ ▲■治療前7.73 ± 0.55 7.85 ± 0.61治療后3.48 ± 0.40 2.27 ± 0.25▲ ▲■

表4 兩組患者血脂水平比較（±s，mmol/L）

表4 兩組患者血脂水平比較（±s，mmol/L）

TC TG LDL－C HDL－C組別對照組（n＝163）治療組（n＝164）治療前6.39 ± 1.52 6.41 ± 1.55治療后4.93 ± 1.18 4.36 ± 1.21▲ ▲■治療前3.51 ± 1.28 3.47 ± 1.30治療后2.45 ± 0.79 1.97 ± 0.68▲ ▲■治療前3.97 ± 1.28 4.02 ± 1.31治療后3.13 ± 0.96 2.72 ± 0.74▲ ▲■治療前0.72 ± 0.26 0.74 ± 0.29治療后1.43 ± 0.54 1.85 ± 0.67▲ ▲■

表5 兩組患者血液流變學指標改善情況比較（±s）

表5 兩組患者血液流變學指標改善情況比較（±s）

組別WBV－HS(mPa·s) WBV－LS(mPa·s) PV(mPa·s) FIB(g/L) PCV(%)對照組（n＝163）治療組（n＝164）治療前7.32 ± 0.71 7.37 ± 0.68治療后6.64 ± 0.56 5.81 ± 0.47▲ ▲■治療前10.63 ± 1.54 10.76 ± 1.38治療后8.54 ± 1.39 6.87 ± 1.23▲ ▲■治療前2.12 ± 0.32 2.09 ± 0.35治療后1.85 ± 0.26 1.58 ± 0.27▲ ▲■治療前4.32 ± 0.47 4.36 ± 0.42治療后3.27 ± 0.35 2.61 ± 0.29▲ ▲■治療前51.68 ±3.46 52.17 ±3.54治療后45.43 ± 2.75 39.64 ± 2.36▲ ▲■

表6 兩組患者血清相關指標檢測結果比較（±s）

表6 兩組患者血清相關指標檢測結果比較（±s）

組別TNF－α(ng/L) cTnI(μg/L) VEGF(ng/L) ET－1(ng/L) hs－CRP(mg/L)對照組（n＝163）治療組（n＝164）治療前21.62±6.54 21.45±6.73治療后16.71±4.93 13.59±4.52▲ ▲■治療前0.071±0.015 0.069±0.017治療后0.048±0.009 0.027±0.006▲ ▲■治療前387.42 ±77.53 392.31 ±75.82治療后462.93±85.47 527.45±89.59▲ ▲治療前141.29±21.63 140.14±22.75治療后116.54±17.48 104.83±13.62▲ ▲■治療前10.18±2.74 10.03±2.65治療后5.43±1.65 3.62±1.43▲ ▲■

表7 兩組患者生活質量評分比較（±s，分）

表7 兩組患者生活質量評分比較（±s，分）

組別 軀體活動受限程度 心絞痛穩定狀態 心絞痛發作情況 治療滿意程度 疾病認識程度對照組（n＝163）治療組（n＝164）治療前57.92 ±6.13 58.45 ±5.94治療后78.15 ±8.49 83.37 ±9.21▲ ▲■治療前32.64 ±5.43 33.25 ±5.29治療后71.25 ±7.84 75.63 ±8.05▲ ▲■治療前37.56 ±7.23 37.85 ±8.39治療后73.62 ±8.53 81.07 ±9.47▲ ▲■治療前45.34 ±10.05 46.51 ±9.83治療后76.29 ±12.46 81.65 ±11.75▲ ▲■治療前36.14 ±7.62 35.39 ±7.81治療后71.45 ±8.06 73.52 ±8.74▲ ▲■

表8 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

鹽酸貝尼地平片為L/T/N三亞型鈣通道阻滯劑，與地爾硫 、氨氯地平及其他二氫吡啶類鈣通道阻滯劑相比，具有更好的選擇性擴張冠脈的作用，且長期使用可有效降低高血壓及心絞痛患者的心腦血管事件發生率。在臨床長期使用硝酸酯類藥物使得耐藥性逐漸增加的形勢下，鈣通道阻滯劑成為治療CSA的一線藥物，而鹽酸貝尼地平片則是其中較為理想的藥物之一。但單純使用鈣通道阻滯劑難以有效且充分地預防、控制冠脈痙攣，故本研究中合并使用中藥制劑通心絡膠囊，旨在探索一種積極有效的中西藥結合診療方案。

CSA屬中醫“胸痹”“心痛”等范疇。全國名老中醫鄭梅生教授認為，胸痹、心痛的病機關鍵在于氣虛血瘀，心主血脈，氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則推動無力，血行遲緩則使血脈瘀阻，繼而心脈痹阻、心失血養而發為胸痹[12]。通心絡膠囊由人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、乳香（制）、酸棗仁（炒）、冰片制成，具有益氣活血、通絡止痛之功效，主治心氣虛乏、血瘀絡阻證冠心病心絞痛，癥見胸悶、刺痛、絞痛、心悸、氣短、乏力等。方中人參補益心氣，為君藥；水蛭活血通絡，全蝎解痙通絡，共為臣藥；赤芍活血散血、行瘀止痛，蟬蛻熄風止痙，土鱉蟲逐瘀通絡，蜈蚣搜風解痙，為佐藥；檀香行氣溫中，乳香（制）調氣活血、止痛，酸棗仁（炒）用于自汗驚悸，冰片芳香通竅。諸藥合用，益心氣、活血暢脈，可使脈絡暢通。

一般通過檢測患者血脂、血液流變學等指標對CSA臨床療效進行評估。劉麗軍等[13]發現，血漿TNF－α對預測冠心病心絞痛存在和發展有重要臨床意義。梁建光等[14]發現，cTnI和hs－CRP能提高早期心絞痛診斷準確性，且能更好地判斷冠脈病變嚴重程度。陳志剛等[15]發現，VEGF，ET－1，hs－CRP在冠脈綜合征患者體內均呈高表達，聯合監測有利于評估其病變程度。

本研究結果顯示，治療組總有效率顯著高于對照組，且治療后胸悶、胸痛、氣短、心悸及乏力等臨床癥狀分級量化積分均顯著低于對照組（P＜0.05），說明治療組治療方案能更好地改善CSA臨床癥狀；治療組患者治療后的最大ST段下降值、24 h心律失常發生次數、心絞痛發作次數、心絞痛持續時間均顯著低于對照組（P＜0.05），且血脂指標及血液流變學指標水平均明顯優于對照組（P ＜ 0.05）， 表明治療組的用藥可更好地調節血脂和血液流變學；治療后，治療組的血清相關指標水平均顯著低于對照組（P＜0.05），生活質量評分顯著高于對照組（P ＜0.05）；兩組患者治療期間均無明顯不良反應發生。

綜上所述，通心絡膠囊聯合鹽酸貝尼地平片治療CSA能顯著提高臨床療效，有助于改善臨床癥狀，并能改善血脂和血液流變學指標及相關血清因子水平，顯著提升患者的生活質量，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]嚴銘玉，王 駿，王鳴和.冠狀動脈痙攣性心絞痛的識別及治療[J].世界臨床藥物，2011，32（7）：448.

[2]邱嬌嬌，董 哲，鄭金剛，等.冠狀動脈痙攣機制研究現狀[J].中日友好醫院學報，2016，30（5）：307－309.

[3]戚瑋琳，范維琥.日本冠脈痙攣性心絞痛診療指南簡介[J].國際心血管病雜志，2010，37（1）：61－63.

[4]戚文航，高平進.L/T/N三亞型鈣通道阻滯藥貝尼地平的心腦血管保護機制及其臨床獲益[J].中國新藥與臨床雜志，2015，34（12）：908－913.

[5]周藝軍，劉文捷，周嬋娟，等.不同鈣離子拮抗劑治療血管痙攣性心絞痛臨床療效及預后對比研究[J].中國醫院藥學雜志，2014，34（24）：2149－2153.

[6]JCS Joint Working Group.Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina （coronary spastic angina） （JCS 2013）[J].Circ J，2014，78（11）：2779－2801.

[7]李紅瑜.通心絡膠囊治療冠心病介入術后心絞痛32例[J].中國藥業，2015，24（16）：132－133.

[8]《冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識》專家組.冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識[J].中國介入心臟病學雜志，2015，23（4）：181－186.

[9]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：68－73.

[10]冉瑞明，康忠明，張 寧，等.藥物治療對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病伴焦慮抑郁患者預后及生活質量的影響[J].中國藥業，2014，23（8）：22－24.

[11]葛均波，徐永健.內科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013：255.

[12]朱 琳，鄭梅生.鄭梅生治療胸痹心痛學術經驗[J].中醫藥臨床雜志，2015，27（11）：1518－1521.

[13]劉麗軍，房保軍，信栓力，等.冠心病心絞痛患者血漿腫瘤壞死因子α和基質金屬蛋白酶－9變化及其臨床意義[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（1）：22－23.

[14]梁建光，方長庚，李晚泉，等.聯合檢測超敏C反應蛋白、肌鈣蛋白Ⅰ及和肽素對早期不穩定型心絞痛的臨床意義研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23（1）：16－19.

[15]陳志剛，孫海燕，岳 兵，等 .急性冠脈綜合征患者 Periostin、VEGF、ET－1和 hs－CRP的表達及其臨床意義[J].江蘇醫藥，2013，39（8）：929－931.