術后限制補液聯合快速康復理論用于老年腹腔鏡結直腸癌根治術43例臨床評價*

王金蓮 ，龍 霖 ，李泉清 ，趙 莉 ，趙 芹 ，左春芳

（1.川北醫學院附屬醫院，四川 南充 637000； 2.川北醫學院護理學院，四川 南充 637000）

目前，手術切除仍是結直腸癌的主要治療手段[1]。隨著醫療技術的發展，腹腔鏡結直腸癌根治術有創傷小、患者術后恢復快的優勢，目前已在各大醫院腫瘤外科普遍開展，而結直腸癌老年患者存在術前體質較弱、營養狀態不佳、免疫力低下等特點，因此進一步降低手術損傷、加速術后恢復是臨床重要的治療目標[2－3]。快速康復理論是在術前、術中、術后均采用有效方法減少手術創傷、最終減少術后并發癥的理論，歐美國家用于結直腸外科已10余年，受到充分肯定，目前我國也達成了專家共識[4]。術后限制補液是為避免開放補液引起患者術后水鈉潴留、影響激素分泌及分布、最終減慢術后恢復速度的一種補液方式[5]。本研究中針對醫院收治的腹腔鏡結直腸癌根治術患者實施快速康復理論聯合術后限制補液，觀察其對患者的術后恢復及術后并發癥的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準[6]：確診為原發性結直腸癌，擬行結直腸癌根治術；無盆腔廣泛浸潤及遠處臟器轉移。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知曉并簽署知情同意書。

排除標準：有腹部開腹手術史；其他原發惡性腫瘤；營養狀態較差，不能耐受手術；低位直腸癌，行手術治療無法保留肛門；腸梗阻；嚴重心、肺、腎等重要臟器功能不全；免疫系統或血液系統疾病；意識障礙或精神異常，依從性較差；對本研究用藥過敏。

病例選擇與分組：選擇醫院2015年9月至2017年4月收治的擬行腹腔鏡結直腸癌根治術患者86例，采用隨機數字表法分為對照組及觀察組，各43例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

兩組患者均應用快速康復理論：術前對患者及其家屬進行宣教，包括圍術期相關治療，患者術前準備，手術過程可能出現的風險，以及術后可能出現的相關并發癥；術前無需清腸等腸道準備，術前6 h禁食，術前2 h禁水但可口服葡萄糖溶液250～500 mL，術前0.5 h靜脈給予抗生素；麻醉后需放置尿管并于手術結束24 h后拔除，術中補液量不超過1 500 mL，保證手術當天總輸液量在2 500 mL以下，術中患者需要保溫，保證手術室溫度為25℃，所有輸液液體及沖洗液等均常規溫熱后使用，手術時間如超過3 h可繼續靜脈給予抗生素；術后24 d后逐漸鼓勵患者下床簡單活動，并開始恢復飲水，逐漸增加飲食量；采用硬膜外鎮痛模式，不口服藥物止痛。兩組患者采用同一組醫護人員進行腹腔鏡結直腸癌根治術及護理。

對照組患者術后不限制補液量，主要晶體溶液使用醋酸鈉林格液（湖南康源制藥有限公司，國藥準字H20100138，規格為每瓶500 mL）及5%葡萄糖注射液，可給予50%葡萄糖注射液、氯化鉀注射液等維持能量及電解質平衡，根據是否進食調整用量。觀察組術后采用限制補液方式，術后7 d內每日補液量不超過2000 mL，主要使用晶體溶液為醋酸鈉林格液及5%葡萄糖注射液，可加入50%葡萄糖注射液及氯化鉀注射液，未進食時需保證每日攝入葡萄糖250 g左右，氯化鉀不低于3 g，進食后可根據飲食量逐漸降低用量。

1.3 觀察指標[7－8]

手術時間，術中出血量，術后3 d及術后7 d內平均每日補液量；術后首次進食時間，首次肛門排氣時間，首次排便時間，首次下床活動時間及住院時間；術后當日與術后7 d血清C反應蛋白（CRP）、白細胞介素6（IL－6）的表達水平，抽取患者空腹靜脈血，采用全自動生化儀檢測；術后并發癥發生率；術后治療過程中的不良反應。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 17.0統計學軟件處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行 t檢驗；計數資料以百分率表示，行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表5。術后治療過程中，對照組患者出現1例低鉀血癥，觀察組患者出現心悸、低鉀血癥各1例，考慮心悸不排除與患者自行調整輸液速度有關，低鉀血癥均對癥處理，未影響術后恢復。

表2 兩組患者手術情況及術后補液量比較（±s，n＝43）

表2 兩組患者手術情況及術后補液量比較（±s，n＝43）

注：與對照組比較， *P＜0.05。表3同。

每日平均補液量（mL）組別對照組觀察組手術時間（min）157.47 ±25.27 162.81 ±26.09術中出血量（mL）78.67 ± 7.65 77.94 ± 8.30*術后3 d 2 455.72 ± 26.23 1 895.67 ± 20.31*術后7 d 2 283.76 ± 36.87 1 765.83 ± 32.60*

表3 兩組患者術后恢復情況及住院時間比較（±s，n＝43）

表3 兩組患者術后恢復情況及住院時間比較（±s，n＝43）

組別對照組觀察組首次進食時間（h）9.47 ± 1.21 7.80 ± 2.01*首次肛門排氣時間（h）52.27 ± 4.05 46.93 ± 5.10*首次排便時間（h）56.42 ± 3.12 51.37 ± 2.91*首次下床活動時間（d）4.73 ± 0.49 3.63 ± 0.60*住院時間（d）15.43 ± 2.02 13.02 ± 1.69*

表4 兩組患者術后血清CRP及IL－6表達水平比較（X ± s，n＝43）

表5 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例（%），n＝43]

3 討論

快速康復理論是一種以循證醫學為理論依據，綜合多學科知識基礎，以盡最大可能降低手術患者身體創傷及心理應激為目的，更多采用個性化、人文關懷等方法對患者進行綜合康復的治療方式[9]。隨著醫學模式的不斷改進，“生物－心理－社會”模式在醫學治療中的地位日趨上升，疾病的發展、恢復與患者患病后引發的一系列生理心理改變密切相關，快速康復理論采納了多學科措施，針對結直腸癌手術患者，從圍術期心理干預、免除術前清腸步驟、縮短禁食時間等方面提高了患者心理舒適感[10]。快速康復理論在歐美國家已得到全面應用，在微創結直腸癌根治術中，其作用優勢得到了更加明顯的體現[11]。李顯蓉等[12]針對快速康復外科在腹腔鏡結直腸癌根治術圍術期應用療效進行了臨床薈萃分析，納入9篇文獻，結果顯示，試驗組患者較對照組患者術后住院時間更短，術后并發癥發生率更低。也有相關學者提出，快速康復理論的重點在于將圍術期患者應激反應最小化，其作用優勢在手術中可表現為縮短手術時間等，然而術后并發癥的發生與多方面因素相關，因此在降低術后并發癥方面應采取更多有效措施。

液體治療是患者術后重要的治療手段[13]，容量不足與過度負荷均影響手術效果和預后。手術、麻醉等均可造成體內液體轉移到細胞間隙，即所謂的“第三間隙”，傳統術后補液并不限制患者每日液體量，并將第三間隙內的液體忽略，而僅參考患者血容量等指征[14]，每日輸液量高達3 000～5 000 mL。過度補液可導致機體體質量顯著增加，容量快速超負荷的同時血管內壓力升高，左心臟負荷加重，高齡患者過度補液極易引發心、肝、腎等重要臟器的損傷。不僅如此，手術及麻醉本身也可激活體內各種激素的大量釋放，更嚴重的是術后機體炎性因子水平增高，大量液體潴留降低了血鈉濃度，阻礙機體抗炎反應，導致炎性因子水平下降緩慢，而炎性反應與術后各類并發癥的發生同樣密切相關。因此，開放補液降低了患者術后恢復速度，并增加了術后并發癥發生的風險。限制補液方式正是基于術后生理反應、應激反應的變化，減少液體量的攝入，避免術后組織水腫，促進體內激素分泌后均勻分布，抑制炎性反應，維持血液鈉鉀平衡，最終加速患者康復，并降低術后各類并發癥發生的風險[15]。

本研究結果顯示，兩組患者均采用快速康復理療，手術時間及術中出血量相當，術后7 d隨著治療時間的延長，患者每日液體量逐漸減少，但對照組始終超過觀察組，術后3 d內對照組患者每日液體量超過2 000 mL，觀察組患者術后恢復速度快于對照組，住院時間短于對照組，術后腹脹、腹瀉、腸麻痹及總并發癥發生率均低于對照組。此結果與國內相關報道一致。兩組患者隨著治療時間的延長，炎性因子水平均下降，但觀察組下降更快。兩組患者不良反應發生情況相當，無嚴重不良反應發生。

綜上所述，術后限制補液聯合快速康復理療對老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者具有明顯的優勢，可促進患者術后康復，降低體內炎性因子水平，減少術后并發癥發生，無不良反應，值得推廣。

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