健脾益氣通絡(luò)湯對(duì)糖尿病腎病的干預(yù)效果研究*

楊立豹 ，魏華娟 ，王 玨 ，賈英輝 ，李 爭(zhēng) ，趙彥鎖 ，康鎖彬 ，李俊偉

（1.石家莊腎病醫(yī)院，河北 石家莊 050061； 2.河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050000；3.武警河北總隊(duì)醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

糖尿病患者隨著病程的延長(zhǎng)，大多數(shù)會(huì)產(chǎn)生各類并發(fā)癥，糖尿病腎病為其中較嚴(yán)重的類型[1]，其為2型糖尿病患者常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，是患者在疾病終末期發(fā)生腎衰竭的最重要原因[2]。該病患者大多自身血糖水平控制不佳，容易導(dǎo)致微小血管的基底膜增厚，腎小球系膜細(xì)胞外的間質(zhì)形成堆積，使微循環(huán)產(chǎn)生障礙，臨床表現(xiàn)主要為蛋白尿，血清肌酐濃度異常，重癥階段還會(huì)出現(xiàn)雙側(cè)下肢水腫、腎功能受損，患者罹患尿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著上升，嚴(yán)重威脅生命安全[3]。盡管對(duì)糖尿病腎病的研究已有多年，但西醫(yī)仍未找到令人滿意的治療方法，目前以降糖、降壓、調(diào)脂和控制蛋白尿?yàn)橹鳌Ｔ诮甑难芯恐校嗅t(yī)藥在糖尿病腎病治療過(guò)程中的積極作用逐漸被廣泛關(guān)注。石家莊腎病醫(yī)院以自擬健脾益氣通絡(luò)湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療方法治療24 h尿蛋白定量為3.5～6 g的糖尿病腎病患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～65歲；確診為2型糖尿病；空腹血糖≥7.8 mmol/L，餐后 2 h 血糖≤11.1 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1C)＜8%，24 h尿蛋白定量為 3.5～6 g，血肌酐 133 ～ 177 μmol/L；神志清晰，可進(jìn)行正確的自我信息表達(dá)；患者及其家屬對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書(shū)；研究?jī)?nèi)容已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的肺、肝功能不全；3個(gè)月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒史，合并感染，或使用過(guò)激素類藥物；合并消化道潰瘍、出血等消化系統(tǒng)疾病；哺乳期或妊娠期；對(duì)本研究擬用藥物過(guò)敏。

病例選擇與分組：選擇2016年3月至2017年1月在石家莊腎病醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行治療的24 h尿蛋白定量為3.5～6 g的糖尿病腎病患者107例，年齡42～58歲，平均（54.50 ± 8.07）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(54例)和治療組(53例)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表 1。

1.2 方法

患者入院后均給予相應(yīng)的糖尿病常規(guī)治療，如使用胰島素等降糖類藥物，進(jìn)行糖尿病飲食健康教育，如運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和自我血糖監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)等。

表1 兩組患者一般資料比較

對(duì)照組患者在上述對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上加服坎地沙坦酯片（重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041987，規(guī)格為每片 12 mg），每日 1次，連續(xù)服用3個(gè)月；阿托伐他汀鈣片（Pfizer Ireland Pharmaceuticals公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120050，規(guī)格為每片10 mg），開(kāi)始治療時(shí)每日1次，每次1片，使用1個(gè)月期間根據(jù)患者病情逐漸增大劑量，最高每日40 mg，服用3個(gè)月；舒洛地特注射液（意大利阿爾法韋士曼制藥公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140119，規(guī)格為每支2 mL∶600 LSU）靜脈滴注15 d，每天1支，然后改用舒洛地特軟膠囊（意大利阿爾法韋士曼制藥公司，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20130905，規(guī)格為每粒250 LSU），每日服用2次，每次1粒，服用至治療后3個(gè)月；尿毒清顆粒（康臣藥業(yè)＜內(nèi)蒙古＞有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z20073256，規(guī)格為每袋5 g），每日 4 次，6：00，12：00，18：00 各服 1 袋，22：00 服 2 袋，服用3個(gè)月。

治療組患者在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上加用健脾益氣通絡(luò)湯，組方為黃芪 20 g，茯苓 15 g，焦術(shù) 15 g，地龍10g，蟬蛻 5 g，鱉甲 5 g，烏梢蛇 5 g，水煎至 100 mL，早晚餐后各服用50 mL，治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者在開(kāi)始治療前（T1），治療后 1個(gè)月（T2）和治療后3個(gè)月（T3）對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行比較：24 h尿蛋白定量、24 h尿微量白蛋白定量、尿免疫球蛋白(IgG)、尿微量白蛋白/肌酐、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）、血肌酐（Cr）、血清尿素氮（BUN）、腎小球?yàn)V過(guò)率。其中，24 h尿微量白蛋白采用免疫滲濾法測(cè)定；尿IgG和尿轉(zhuǎn)鐵蛋白利用患者晨尿測(cè)定（德國(guó)西門子公司BNP全自動(dòng)特定蛋白分析儀，免疫散射比濁法）；尿微量白蛋白/肌酐利用患者24 h尿液離心后測(cè)定（美國(guó)貝克曼公司DC－800型檢測(cè)儀，試劑從上海藍(lán)怡公司購(gòu)買，苦味酸法）；NGAL利用患者晨尿測(cè)定（采用日立7180全自動(dòng)生化分析儀，酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒購(gòu)買自美國(guó)R＆D System公司）。

患者入院和進(jìn)行檢查時(shí)空腹抽取肘部靜脈血5 mL，以 4 000 r/min的速率離心 10 min，收集上層血清放入－20℃冰箱內(nèi)待用(日立7180全自動(dòng)生化分析儀和配套試劑盒測(cè)定Cr及BUN，連續(xù)監(jiān)測(cè)速率法)。

以上所有過(guò)程均按照操作說(shuō)明書(shū)嚴(yán)格進(jìn)行。利用簡(jiǎn)化MDRD公式[4]計(jì)算兩組腎小球?yàn)V過(guò)率。

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]的標(biāo)準(zhǔn)，采用積分法計(jì)算患者的中醫(yī)證候積分，所有癥狀均分為4個(gè)等級(jí)，沒(méi)有癥狀記0分，輕度癥狀記2分，中度癥狀記4分，重度癥狀記6分，計(jì)算總積分。治愈：臨床癥狀完全消失，腎功能和血脂檢查結(jié)果顯示正常，中醫(yī)證候積分減少幅度高于70%；顯效：臨床癥狀明顯改善，24 h尿蛋白定量減少幅度高于50%，腎功能和血脂基本正常，中醫(yī)證候積分減少幅度高于30%；無(wú)效：臨床癥狀未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白、血脂和腎功能均未出現(xiàn)改善，中醫(yī)證候積分減少幅度低于30%。總有效＝治愈＋顯效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

利用Microsoft Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)的計(jì)量資料數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，如結(jié)果為陽(yáng)性，則利用 q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較；兩組等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)中的 Wilcoxon檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表4。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)觀察指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)觀察指標(biāo)水平比較（±s）

項(xiàng)目T1 T2 T3 24 h尿蛋白定量（g）24 h尿微量白蛋白定量（mg）尿 IgG（mg/L）尿微量白蛋白 /肌酐（μg /mg）尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（mmol/L）NGAL（μg /l）Cr（μmol/L）BUN（mmol/L）腎小球?yàn)V過(guò)率（mL /min）對(duì)照組（n＝54）4.24 ± 0.32 38.36 ± 5.64 24.34 ± 2.25 38.25 ± 7.32 9.36 ± 1.43 12.23 ± 1.02 156.25 ± 19.67 19.35 ± 2.35 65.36 ± 9.03治療組（n＝53）4.23 ± 0.41 38.05 ± 5.86 24.27 ± 3.02 38.68 ± 6.27 9.42 ± 1.50 12.12 ± 1.03 158.68 ± 20.28 19.98 ± 2.54 64.89 ± 8.76對(duì)照組（n＝54）4.01 ± 0.28 30.31 ± 4.37 18.12 ± 2.05 33.36 ± 4.92 6.82 ± 1.35 10.20 ± 1.13 140.35 ± 20.54 17.27 ± 2.67 71.64 ± 10.06治療組（n＝53）4.82 ± 0.27 26.28 ± 4.29 13.38 ± 2.11 30.14 ± 5.21 5.25 ± 1.42 9.15 ± 1.04 132.39 ± 15.38 14.28 ± 3.04 78.79 ± 9.64對(duì)照組（n＝54）3.51 ± 0.32 25.94 ± 5.38 14.02 ± 2.32 29.36 ± 5.36 5.32 ± 1.41 8.18 ± 1.23 127.36 ± 18.33 12.24 ± 2.86 96.37 ± 11.52治療組（n＝53）3.01 ± 0.34 18.36 ± 4.37 10.38 ± 2.01 22.38 ± 4.82 4.03 ± 1.23 7.14 ± 1.14 102.67 ± 16.75 9.26 ± 3.06 108.35 ± 9.37項(xiàng)目24 h尿蛋白定量(g)尿微量白蛋白定量(mg)尿 IgG(mg/L)尿微量白蛋白 /肌酐(μg/mg)尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(mmol/L)NGAL(μg /L)Cr(μmol/L)BUN(mmol/L)腎小球?yàn)V過(guò)率(mL/min)不同時(shí)點(diǎn)比較 組間比較 處理因素與時(shí)間的交互作用F值25.256 14.386 32.263 21.375 22.220 17.685 10.528 15.847 21.119 P F值P F值P＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01 17.369 16.605 24.356 26.884 22.225 21.025 18.567 28.639 27.394＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01 21.353 21.263 24.382 38.511 31.369 22.003 17.773 15.258 14.565＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01＜ 0.01

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

各類糖尿病病程超過(guò)5年的患者，腎臟發(fā)生病變的概率約為10%，而病程超過(guò)10年的患者可達(dá)30%[6]。糖尿病腎病的西醫(yī)治療以及時(shí)進(jìn)行各種危險(xiǎn)因素的干預(yù)為主，并常規(guī)使用降糖藥及降壓藥，糾正脂類代謝異常，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑控制尿蛋白等方法，控制疾病進(jìn)展，盡量延緩進(jìn)入終末期的時(shí)間[7]。

表4 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

中醫(yī)理論中，糖尿病腎病按臨床癥狀的不同可歸入“消渴”“溺毒”“水腫”“尿濁”范疇。《圣濟(jì)總錄》記載：“消渴日久，腎氣損傷，腎主水，腎氣虛衰則氣化失常，開(kāi)合不利，水液聚與體內(nèi)成水腫。”現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病也進(jìn)行了深入研究，并提出了升清降濁的思想，認(rèn)為脾腎虧虛，脾失升清，濁毒下陷是其基本病理機(jī)制。消渴之癥長(zhǎng)久，則燥熱之邪傷津耗氣，久則損傷脾腎，使氣陰兩虛，繼之陰損及陽(yáng)，而陰陽(yáng)同虛。認(rèn)為蛋白尿?qū)崉t為腎失藏封，精關(guān)失守而致妄泄，脾虛則運(yùn)化失所，升清降濁失司乃至津液瘀積成痰濕，經(jīng)絡(luò)郁阻，使氣血運(yùn)行受阻，血凝而為瘀。病久則痰濁瘀毒聚于腎，久則成熱，痰濁可傷腎陽(yáng)，瘀毒又傷腎體，使陰陽(yáng)雙虛者加劇。可見(jiàn)，痰濁和瘀毒在中醫(yī)理論中既是疾病的病理產(chǎn)物，也是致病的因素，貫穿糖尿病腎病的始終，可對(duì)體內(nèi)氣機(jī)升降產(chǎn)生影響，使精細(xì)之物無(wú)法周身運(yùn)轉(zhuǎn)，反而成為了阻擋氣血運(yùn)行的原因，直接導(dǎo)致下焦形成蛋白尿，所以遷延不愈[8－10]。

自擬健脾益氣通絡(luò)湯以黃芪、茯苓、焦術(shù)、地龍、蟬蛻、鱉甲、烏梢蛇組方，其中黃芪為方中君藥，可益氣健脾，升清陽(yáng)，利水濕。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，大劑量使用黃芪可調(diào)節(jié)人體的免疫力，降低腎臟氧化應(yīng)激反應(yīng)損傷程度，可防止患者出現(xiàn)蛋白尿，甚至可逆轉(zhuǎn)蛋白尿的癥狀，對(duì)改善腎功能有積極作用。茯苓歸心、肺、脾和腎經(jīng)，能利竅祛濕，利竅則開(kāi)心益智，導(dǎo)濁生津；祛濕則逐水燥脾，補(bǔ)中健胃；祛驚癇，厚腸臟，治痰之本，助藥之降。焦術(shù)味甘、苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，可健脾益氣，燥濕利水，止汗，主治脾虛不能運(yùn)化，水濕停留，而為痰飲水腫證。地龍具有清熱定驚、通絡(luò)、平喘、利尿的功效。蟬蛻質(zhì)輕，輕清疏散，升清陽(yáng)。鱉甲歸肝、腎經(jīng)，用于陰虛發(fā)熱、骨蒸勞熱、陰虛陽(yáng)亢、頭暈?zāi)垦！⑻擄L(fēng)內(nèi)動(dòng)、經(jīng)閉、 瘕、久瘧、瘧母。烏梢蛇具有祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)的功效，《本草綱目》記載其主治“諸風(fēng)頑痹、皮膚不仁、風(fēng)騷濕疹、疥癬熱毒、須眉脫落”等癥。諸藥并用，可調(diào)節(jié)血糖、血脂代謝，改善人體微循環(huán)，減少蛋白尿，使?jié)嵝暗萌ィ尻?yáng)留存，上下內(nèi)外俱通，升降得體[11－12]。

本研究納入患者24 h尿蛋白定量為3.5～6 g，病情較嚴(yán)重，研究結(jié)果顯示，利用西醫(yī)常規(guī)的降糖、調(diào)脂和降壓方法治療也可取得一定療效，相應(yīng)指標(biāo)均出現(xiàn)顯著改善（P＜0.05），加用自擬健脾益氣通絡(luò)湯后療效顯著提升，說(shuō)明中醫(yī)與西醫(yī)治療方法并未產(chǎn)生互相干擾。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的干預(yù)因素與干預(yù)時(shí)間有交互作用（P＜0.05），表明這種聯(lián)合治療的效果對(duì)病情改善的幅度，將隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)更加優(yōu)于僅靠西醫(yī)方法治療，且可在中醫(yī)證候積分方面體現(xiàn)出來(lái)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明健脾益氣通絡(luò)湯使用安全。

綜上所述，使用健脾益氣通絡(luò)湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)方法對(duì)24 h尿蛋白定量為3.5～6 g的2型糖尿病腎病患者進(jìn)行治療，可顯著改善患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，提高療效，且并未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。但本研究所納入病例數(shù)量較少，觀察指標(biāo)的設(shè)定也需要完善，需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]Tang SC，Yiu WH，Lin M，et al.Diabetic nephropathy and proximal tubular damage[J].J Ren Nutr，2015，25（2）：230－233.

[2]Tanaka A，Nakamura T，Sato E，et al.Progressive idiopathic nodular glomerulosclerosis mimicking diabetic nephropathy without abnormal glycemic metabolism[J].Nephrology（Carlton），2016，21（12）：1074－1075.

[3]Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].JAMA，2013，310（9）：948－959.

[4]Levey AS，Stevens LA，Schmid CH，et al.A new equation to estimate glomerular filtration rate[J].Amn Intern Med，2009，150（9）：604－612.

[5]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：156－162，233－237.

[6]劉玉才，高艷麗.瑞舒伐他汀對(duì)早期糖尿病腎病患者腎臟保護(hù)作用觀察[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2016，23（24）：3705－3708.

[7]楊煥芳.血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在糖尿病腎病中的作用及其機(jī)制[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2016，36（6）：942－946.

[8]任魯穎，郭文廠，王祥生，等.腎康注射液治療早期糖尿病腎病的臨床觀察 [J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，11（11）：1567－1569.

[9]張向偉，柳紅芳，張先慧，等.糖尿病腎病病機(jī)層次分析與辨治[J].中醫(yī)雜志，2017，58（5）：390－393.

[10]薛 青.針?biāo)幉⒂弥委熖悄虿∧I病脾腎氣虛兼痰瘀證臨床研究[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2017，32（4）：531－535.

[11]焦東方，劉愛(ài)華，王向歌，等.糖腎升清降濁顆粒治療蛋白尿期糖尿病腎病的臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2017，51（5）：50－53.

[12]肖一公，孫 斌，張玉福，等.溫腎健脾活血利濕法治療糖尿病腎病臨床觀察 [J].陜西中醫(yī)，2016，37（12）：1598－1599.