上海市某社區衛生服務站延伸處方患者效益分析

王樂 黃正一 陸一 湯云娟 王黎霞3*

（1.上海市寶山區大場鎮大場社區衛生服務中心社區科，上海 200442；2.上海市寶山區大場鎮大場社區衛生服務中心醫務科，上海 200442；3.上海市普陀區甘泉街道社區衛生服務中心社區科，上海 200065）

為深化上海“1+1+1”社區衛生服務綜合改革，協同推進分級診療建設，方便老百姓就近配藥，上海市衛生和計劃生育委員會于2015年提出了“建立二、三級醫療機構與社區衛生服務中心可銜接的用藥機制”[1]。要求在國家基本藥物制度基礎上，針對不同病情患者的用藥需求，對經家庭醫生轉診至上級醫療機構的簽約居民，如其確實需要延續上級醫療機構長期用藥醫囑以維持治療的，在回到簽約家庭醫生處就診時，可根據上級醫院用藥醫囑開具延伸處方。

上海市寶山區大場鎮大場社區衛生服務中心（簡稱中心）自2016年9月起在中心及各社區衛生服務站點全面推廣了“1+1+1”家庭醫生簽約服務，為簽約居民提供健康管理、健康咨詢、慢性病長處方和延伸處方等各項服務，受到了社區居民的熱烈歡迎。延伸處方服務在一定程度上解決了社區衛生服務中心藥品相對較少的問題，使部分居民能夠在中心配備到二、三級綜合性醫院的藥品，且減少了居民相關的醫療費用和診療時間。患者在家庭醫生處開具延伸處方后，在本中心付費，其收費標準參照中心標準，藥品定價按零加成定價價格。中心收費后將延伸處方信息傳輸至醫藥公司，由醫藥公司調配藥品并通過快遞配送至患者家中。一般居民在中心開具延伸處方3次后，需至上級醫院復診一次，如需繼續用藥，由中心家庭醫生繼續開具延伸處方。

為量化延伸處方服務對社區居民就醫成本效益的影響，更好地做好延伸處方服務，并為進一步改善延伸處方服務提供依據，筆者對大場社區衛生服務站部分延伸處方患者進行了調查分析，具體情況如下。

1 對象和方法

1.1 調查對象

選取于2017年11月在大場社區衛生服務中心中環一號社區衛生服務站開具延伸處方的患者共47例，延伸處方開具對象為與本中心家庭醫生簽約的社區居民。

1.2 調查方法

對2017年11月中環一號社區衛生服務站開具的延伸處方總量進行統計。

采用自制問卷對開具延伸處方的社區居民進行問卷調查，問卷內容包括一般情況，家庭醫生簽約前、后每月在綜合性醫院平均就診次數，社區平均就診次數，就診平均花費時間，就診自費金額情況，滿意度情況及對延伸處方工作的意見和建議。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料用±s表示，行t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

2017年11月在中環一號社區衛生服務站開具延伸處方的患者共47例，其中男性21例，女性26例；平均年齡（68.35±13.22）歲；普通城鎮醫保38例，居民醫保5例，幫困醫保4例。

中心在2017年11月共開具延伸處方50張，處方總金額16 441.74元，處方平均費用為（323.82±159.11）元；處方涉及藥品60種，種類涵蓋心血管系統（27種）、中成藥（11種）、內分泌系統（7種）、神經系統（5種）、骨關節系統（4種）、消化系統（3種）、呼吸系統（2種）和耳鼻喉系統（1種）；開具延伸處方后藥品配送平均時間為（1.42±0.51）d。

2.2 患者就診成本比較

患者每月綜合性二、三級醫院就診次數、每月就診花費時間及每月就診自費金額（含掛號費）均有所下降，每月社區就診次數則有所上升，其差異均有統計學意義（P＜0.05），具體見表1。

表1 居民開具延伸處方前、后就診成本比較±s

表1 居民開具延伸處方前、后就診成本比較±s

條目 未開展延伸處方時開展延伸處方后 P值每月綜合性二、三級醫院平均就診次數 2.84±0.86 0.82±0.73 ＜0.01每月社區平均就診次數 1.46±0.78 2.34±0.69 ＜0.05每月就診花費時間/h 14.52±4.55 4.75±2.25 ＜0.01每月就診自費金額（含掛號費）/元 112.68±24.12 52.36±14.92 ＜0.01

2.3 患者滿意度及意見反饋情況

47例患者中，對延伸處方服務滿意的有35例（74.47%），比較滿意的9例（19.15%），一般3例（6.38%），不滿意0例（0.00%）；有22例患者對延伸處方服務提出了意見，其中認為延伸處方藥品的品種尚不能完全滿足居民需求的有12例（25.53%），認為醫藥公司藥品供應存在問題的有8例（17.02%），認為與快遞員溝通存在問題的有2例（4.26%）。

3 討論

本中心實行延伸處方服務后，居民每月在社區的平均就診次數有所上升，顯示了延伸處方服務能夠在一定程度上吸引居民到社區衛生服務中心就診；每月總就診平均次數有所下降，說明延伸處方服務減少了居民的就診總次數。居民在社區開具延伸處方后，每月就診花費的時間和自負醫療費用均明顯減少，說明延伸處方服務為居民節約了大量時間成本，同時也減輕了居民經濟負擔。社區居民對延伸處方服務的總體滿意率達到93.62%，對延伸處方的主要意見有延伸處方藥品品種尚無法滿足全部需求、醫藥公司藥品斷貨或藥品編碼變動等導致居民配藥不便和快遞公司在藥品配送時與居民溝通不暢導致藥品未及時送達等問題。

上海“1+1+1”社區衛生服務綜合改革的制度設計始終圍繞著兩個關鍵詞，即“自愿”和“引導”。“自愿”是基礎，意味著對居民的簽約工作以居民自身意愿為主，簽約后的就診選擇也并非強制性的。“引導”是手段，即居民簽約后通過一系列優惠政策與便捷服務，引導居民“自愿”下沉社區就診[2]。延伸處方是“1+1+1”簽約的重點配套服務之一，簽約居民由社區醫生轉診到上級醫院就醫的，在大醫院開具的處方藥物即使不在基層藥物目錄之內，也可在社區醫生處直接開方，由物流配送到社區或居民家中。看病配藥“多快好省”是居民、尤其是慢性病老人愿意簽約社區醫生的重要原因之一。目前，延伸處方的用藥范圍不斷擴大，符合延伸處方的藥品目錄已達517種，涵蓋高血壓、糖尿病、帕金森、骨質疏松和腦梗死等老年患者常用藥[3]。

社區衛生服務站是最貼近社區居民的衛生服務機構，居民到社區衛生服務站就醫一般只需步行數分鐘，就醫時間一般也不超過半小時。在社區衛生服務站開展延伸處方服務可在最大程度上為居民提供優質、便捷的醫療服務，同時大幅度減少居民經濟負擔，讓社區居民能夠就近配到原本只能在二、三級綜合性醫院才能配備的藥物。延伸處方服務是上海社區衛生服務綜合改革的創新服務，也是最接地氣、最受社區居民歡迎的醫改實事舉措，吸引了越來越多的社區居民主動簽約，隨著延伸處方工作的不斷發展完善，相信將會有更多的社區居民受益。

[1]上海市人民政府辦公廳. 關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見[滬府辦發(2015)6號][EB/OL]. (2015-01-29)[2018-02-07]. http://www.wsjsw.gov.cn/wsj/n2006/n2007/n2008/u1ai135883.html.

[2]徐書賢. 家庭醫生簽約制之“上海模式”[J]. 中國醫院院長, 2017, 23(14): 49-52.

[3]宋瓊芳. 上海延伸處方補全“1+1+1”藍圖[J]. 中國衛生,2017, 33(9): 106-107.