模擬游戲訓練對自閉癥兒童社會交往障礙的影響

申麗娟，何益群，肖偉霞，王 丹

社會交往障礙是自閉癥兒童的重要特征，常表現為缺乏與人交往的興趣，不與人進行眼神交流，無法識別人臉和表情，無法理解正常的社交信號，嚴重影響患兒的日常社交活動。長期以來，相關專家都在積極尋找對自閉癥兒童社會交往障礙的有效干預方法。但研究發現，單純的行為養成訓練不足以使患兒的社會交往技能得到完善發展[1]。而游戲向來被認為是提高語言、活動及社交等技能的有效途徑，是能夠矯正兒童心理行為障礙的有效手段[2]。同時自閉癥兒童具有缺乏象征性游戲的特點，也為自閉癥的游戲療法提供了契機。本研究旨在探討模擬游戲訓練對自閉癥兒童社會交往障礙的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選2014年5月～2016年5月醫院收治的78例自閉癥患兒，均符合《美國精神疾病診斷和統計手冊》（第4版）的診斷標準[3]，且均為首診，既往未接受過任何自閉癥的相關康復訓練及藥物訓練，排除合并嚴重軀體疾病、精神疾病、聽力障礙疾病、Asperger綜合征、Rett綜合征者。其中男51 例，女 27 例，年齡 1～8（5.33±2.10）歲，按患兒入院時間順序編號，采用隨機數字法分為對照組38例與游戲組40例，兩組的年齡、性別、體重等一般資料比較無統計學差異（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 訓練方法 對照組接受常規綜合訓練，主要包括感覺統合訓練、語言康復訓練、慣常開展的游戲（如唱歌、跳舞、搭積木、講故事等）以及藥物治療等。游戲組在其基礎上增加模擬游戲訓練：（1）游戲思路：選擇一個患兒喜歡的故事來進行角色扮演。（2）輔助道具：人偶、動物塑像、車輛/飛機模型、房屋模型等，每次根據患兒的年齡、性別等提供適宜的道具，并避免道具過多分散患兒對模擬游戲的注意。（3）游戲策劃：選好故事背景，建構游戲情境，將患兒5人一組，家長在一旁協助。先對患兒講解游戲的主題、規則、步驟，一開始為小故事，內容簡單，為患兒分配角色，引導患兒進行模擬游戲。過程中不斷為患兒作出提示和幫助，之后逐步減少幫助，每個游戲重復訓練多次，以使患兒能夠獨立完成游戲。之后可互相交換角色，重新進行游戲。（4）游戲訓練時間安排：30min/次，3～4 次/w，共 12 w。

1.3 評價指標 分別在訓練前及訓練12 w后，采用孤獨癥兒童行為量表（ABC）對患兒進行評估，該量表共分五大因子57項癥狀，包括感覺9項，語言13項，軀體運動12項，交往12項，生活自理11項，每項癥狀1～4分，總分為158分，分數越高表示癥狀越嚴重。研究證明，該量表的信度和效度均較滿意，陽性符合率可達85%[4]，國內以31分為界限篩查分，以53分作為自閉癥診斷界限分。其中患兒的社會交往障礙由ABC中的交往（12項）因子進行反映，包括：經常沒有接觸環境或主動交往的要求；不會與人點頭、微笑、招呼；對他人的面部表情或感情沒有反應；身體表現很僵硬，很難抱住；擁抱時不緊貼抱他的人；用咬人、踢人、撞人等行為傷害他人；游戲時不模仿其他兒童；不會和小朋友來往交朋友；經常受到驚嚇或非常焦慮不安；對來人不看；瞪眼看人，好像要“看穿”似的；不傾向于言語表示。進行評估時，由患兒父母或與患兒至少生活6個月的教師填表。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0軟件分析數據，計量數據以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組訓練前后ABC量表評分比較 訓練后，兩組ABC量表評分均明顯下降（P＜0.05），且游戲組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組訓練前后ABC量表評分比較

2.2 兩組訓練前后社會交往因子評分比較 訓練后，游戲組社會交往因子中各項癥狀評分均明顯下降（P＜ 0.05），而對照組僅部分明顯下降（P＜ 0.05），游戲組社會交往因子總分明顯低于對照組（P＜0.05）。 見表 2。

3 討論

自閉癥兒童在人際交往中一般很被動，矯正這種障礙的關鍵是要通過一定的手段引發他們與人交往的動機，適應用語言和非語言等社交信號參與社交活動[5]。模擬游戲是在虛擬的情景中進行的一種類似于現實但更夸張的游戲行為，它以假想物品代替顯示物品，進行角色扮演等，從而來獲得顯示欲望的替代與滿足。幼兒模擬游戲具備3個基本要素[6]：（1）去除自我中心，如用虛擬角色進行假象活動；（2）去除脈絡化，如物物替代；（3）整合。 它的“假定性”與“替代性”是其區別于一般游戲的兩個特征，這為在游戲中的兒童提供了角色、思想與情感的自由，兒童可自由選擇玩什么、在哪玩、和誰玩、怎么玩，是一種即興交流的過程，有助于激發兒童積極參與、與人交往的意識，這對提升自閉癥患兒的社會技能有一定作用。不少學者認為，模擬游戲對幼兒心理理論發展有影響，研究發現，那些從事更多的復雜的社會性模擬游戲的兒童，能更好地理解他人的錯誤信念及情感，提示模擬游戲具有能增進社交理解的可能性。

本研究結果顯示，接受模擬游戲的自閉癥患兒在ABC量表評分及社會交往因子評分方面的改善均明顯優于未接受模擬游戲患兒。在游戲組康復訓練過程中，可觀察到患兒在模擬游戲訓練進程中的變化，即從最開始的自娛自樂到后來的玩偶接觸，最后多數患兒能慢慢與現實人接觸，會接受或主動與人進行眼神交流，對人的接觸或擁抱的排斥行為減輕，并開始模仿其他兒童，傷害人的行為也逐漸減少，對來人的好奇心增加，患兒的社會交往障礙在潛移默化地改善。可見模擬游戲對提高自閉癥患兒的社會交往障礙有明顯作用。

表2 兩組訓練前后社會交往因子評分比較

綜上所述，模擬游戲訓練對提高自閉癥患兒的社會交往障礙有明顯改善作用。但是，目前游戲治療自閉癥尚未成為一種獨立成熟的方法，對自閉癥兒童的治療研究多為個案報道，尚缺乏系統的研究，臨床療效尚存在爭議，對于模擬游戲訓練的效果需進一步證實。

【參考文獻】

[1]徐云,張宇慧.基于“學會玩”項目的假裝游戲對孤獨癥兒童的干預研究[J].中國康復理論與實踐,2017,23（4）:460-464.

[2]李曉,尤娜,丁月增.社會故事法在兒童自閉癥干預中的應用研究述評[J].中國特殊教育,2010,24（2）:44-49.

[3]王惠.DSM-Ⅳ-PC美國精神疾病診斷與統計手冊（第4版）//初級保健手冊（續）[J].河北精神衛生,1997,11（4）:266-272.

[4]蔣耀輝,鐘燕,劉康香,等.孤獨癥誤診分析[J].湖南師范大學學報（醫學版）,2011,8（4）:38-40.

[5]付楨,陳艷,潘翠環,等.計算機輔助認知訓練對自閉癥兒童認知功能障礙的療效[J].廣東醫學,2017,38（4）:594-597.

[6]陳順森,林彩云,任杰.目標刺激運動特征對自閉癥譜系障礙兒童平滑追蹤眼動的影響[J].心理與行為研究,2017,23（3）:392-399.