慢性阻塞性肺疾病急性加重并發肺栓塞的心血管參數變化

王 艷

近年來發現，慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者急性肺栓塞（APTE）的發病率增高[1]，在不明原因的COPD急性加重（AECOPD）患者中，APTE的發生率達29.0%[2]。兩者均可表現咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛等，臨床上不易早期識別，容易延誤APTE的早期診治而危及患者生命[1]。因此，如何早期識別AECOPD患者并發APTE值得研究。為了探討心血管參數對AECOPD患者并發APTE的診斷價值，本研究回顧性分析了AECOPD并發APTE患者的心臟彩超檢測心血管參數的變化，為早期發現APTE提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2016年1月～2017年6月在醫院行心臟彩超檢查的AECOPD合并APTE患者28例為觀察組，其中男性18例，女性10例，年齡 58～82（68.8±10.2）歲。AECOPD 的診斷符合 2014年頒布的中國AECOPD診治專家共識中的診斷標準[3]；APTE診斷標準符合2015年頒布的APTE診斷與治療中國專家共識中的診斷標準[4]。另外采用隨機抽樣法，選取同期在醫院行心臟彩超檢測的未合并APTE的AECOPD患者28例為對照組，兩組年齡、性別、COPD病程及并發癥比較均無顯著差異（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 分析指標 所有患者均在入院后的1～2 d內進行心臟彩超檢測，采用西門子Acuson X150型彩色多普勒超聲儀，檢測患者主動脈內徑（AO）、肺動脈內徑（PA）、室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、左室內徑（LV）、左房內徑（LA）、右室內徑（RV）、右房內徑（RA）、右室流出道（ROVT）、二尖瓣口血流速度（MV）、主動脈瓣口流速（AV）、三尖瓣口血流速度（TV）、肺動脈瓣口流速（PV）、肺動脈壓力（PAP）、左心射血分數（LVEF）、右心室舒張末期容積（RVEDV）、右室收縮末期容積（RVESV）、右室射血分數（RVEF）、舒張早期峰值速度（Em）、舒張晚期峰值速度（Am）等指標，所有檢測均由經驗豐富的彩超醫師進行。同時，在入院后1～2 d內，采用飛利浦Brilliance 64排128層螺旋CT進行肺血管CT成像，根據檢查結果采用Qanadli法計算栓塞指數（PAOI）。

1.3 統計學方法 應用SPSS16.0軟件分析，計數資料以例和百分比表示，進行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，進行t檢驗；相關性分析采用Spearman相關分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心臟彩超參數比較 觀察組PA、RV、RA、ROVT、PAP、RVESV、RVEDV、Am 均 顯 著 高 于對照組（P＜ 0.05），PV、RVEF、Em 顯著低于對照組（P＜ 0.05）， 而 AO、IVS、LVPW、LV、LA、MV、AV、TV、EF兩組相比均無顯著差異（P＞0.05），見表1。

2.2 心臟參數與PAOI的相關性 觀察組PAOI為 0.5±0.2，較對照組（0.3±0.1）顯著增高（P＜ 0.01）。 相關性分析發現， 觀察組 PA、RV、RA、ROVT、PAP、RVESV、RVEDV、Am 與 PAOI呈正相關（r=0.18、0.16、0.16、0.22、0.24，0.18、0.16、0.21，P＜ 0.05）；PV、RVEF、Em 與 PAOI呈負相關（r=-0.21、-0.16、-0.18,P＜0.05）。

3 討論

臨床上以呼吸困難、胸痛、咯血“三聯征”為表現的典型APTE并非多見，而且AECOPD患者也可表現為呼吸困難、胸痛、咳血等，因此，COPD患者并發APTE時往往容易漏診或延誤診治，造成嚴重的不良后果[1,5]。盡管肺血管CT成像是確診APTE的金標準，但由于APTE病情危重、進展快，往往無法承受CT血管成像檢查。心臟彩超是一種無創的檢查手段，并且可于床旁進行。因此，心臟彩超檢查對APTE的早期診斷價值值得研究。

表1 兩組心臟彩超心臟參數比較（n=28）

以往研究表明，心臟彩超檢查肺動脈壓力及右心結構及功能的變化有助于APTE的診斷[6-7]。本研究發現，反映右心結構和功能的參數值在合并APTE的AECOPD患者中明顯增高，同時PAP增高，表明APTE在影響肺動脈壓的同時，改變了右心的結構和功能。以往研究表明，APTE是由于栓子阻塞肺動脈或其分支，首先導致肺動脈壓力增高，肺動脈血流速度減慢，進而導致右心負荷增加，導致右心重構，引起右心結構和功能的改變[8-9]。本研究還發現，AECOPD患者并發APTE時，肺動脈血流受阻，導致PAP增高，PA增寬，同時導致右心擴張，RV、RA、ROVT 增寬，RVESV、RVEDV、Am 值升高，進而影響右心功能，導致PV、RVEF、Em降低，與文獻報道相似[8-9]。因此，對AECOPD患者可疑合并APTE時，應完善心臟彩超檢查，重點關注PAP及右心結構和功能的改變，以提高APTE的早期診斷率。PAOI是診斷APTE及評價其預后的重要指標之一[10]。以往研究發現，PAOI越高，APTE患者出現呼吸困難、缺氧、暈厥的風險越大，并且RV、RA、RV/LV越高[11]。 本研究結果發現，觀察組 PA、RV、RA、ROVT、PT、PAP、RVESV、RVEDV、Am 與 PAOI呈正相關，而PV、RVEF、Em與PAOI呈負相關，表明心臟彩超檢測患者右心參數，有助于預測AECOPD并發APTE的診斷。許益等[12]分析了不同APTE部位患者的心血管參數與PAOI的相關性，結果表明，心臟彩超檢查不僅有助于APTE的診斷，還有助于判斷栓塞部位及PAOI。

綜上所述，心臟彩超檢查有助于COPD患者是否并發APTE的診斷，尤其是在PAP增高，同時出現右心重構和功能下降的患者，應重視并發APTE的可能。然而，由于本研究病例數量有限，有關心臟彩超對COPD并發APTE的診斷以及對臨床診療的指導價值仍有待于進一步深入研究。

【參考文獻】

[1]黃麗，何建國.慢性阻塞性肺疾病合并肺栓塞研究進展[J].中國循環雜志,2016,31（z1）:113.

[2]王芳，程兆忠，王鏡鑾，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺栓塞發生率的薈萃分析[J].中華醫學雜志,2013,93（24）:1868-1871.

[3]診治專家組慢性阻塞性肺疾病急性加重 Aecopd.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2014年修訂版）[J].國際呼吸雜志,2014,34（1）:1-11.

[4]中華醫學會心血管病學分會肺血管病學組.急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）[J].中華心血管病雜志,2016,44（3）:197-211.

[5]易浩宇.慢性阻塞性肺疾病合并急性肺栓塞的臨床特征及誤診分析[J].中國現代藥物應用,2016,10（17）:16-18.

[6]王東升，梅曉冬.探討心臟彩超及心電圖對肺栓塞診斷的臨床價值[J].臨床肺科雜志,2015,20（10）:1824-1826.

[7]郭旭霞，褚雯.心臟彩超輔助檢查對急性肺栓塞的診斷價值[J].臨床心身疾病雜志,2017,23（2）:102-103,112.

[8]解東興，鄧曉蘊，劉慧林，等.超聲心動圖評價急、慢性肺栓塞患者右心室重構的研究[J].中國循環雜志,2012,27（4）:285-287.

[9]彭軍，鄢薇，韓丹.超聲心動圖評價慢性肺栓塞患者右心室重構的臨床價值[J].中國實驗診斷學,2017,21（3）:411-413.

[10]陳閃閃，程瑞瑞，張國俊.Qanadli與Mastora肺動脈栓塞指數評價騎跨型肺栓塞的價值比較[J].中華醫學雜志,2014,94（46）:3629-3632.

[11]劉波，曾和松，劉心甜，等.CT肺栓塞指數在肺栓塞患者中的臨床應用研究[J].內科急危重癥雜志,2015,21（6）:415-418.

[12]許益，劉影，李超，等.心臟彩超對急性肺栓塞患者的診斷價值[J].黑龍江醫藥科學,2016,39（3）:116-117.