關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉對(duì)膝關(guān)節(jié)PVNS的效果

高 炎，李國(guó)輝，楊懷宇

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）為臨床上一種具有高度侵襲性特點(diǎn)的慢性滑膜疾病。關(guān)節(jié)、腱鞘以及滑囊等為PVNS的多發(fā)部位，其中又以膝關(guān)節(jié)為主，占80%[1]。本病主要的臨床表現(xiàn)為滑膜腫瘤樣增生、含鐵血黃素沉著以及絨毛與結(jié)節(jié)形成等，若未及時(shí)積極治療，可進(jìn)行性破壞骨質(zhì)，并擴(kuò)散至周?chē)M織，導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的日常生活與身心健康，因而迫切需要一種干預(yù)手段控制疾病進(jìn)展。現(xiàn)階段，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而廣泛應(yīng)用于PVNS的治療。但部分患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能改善并不理想，為此，醫(yī)院在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉注射液治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集醫(yī)院2014年10月～2016年11月收治的63例晚期膝關(guān)節(jié)PVNS患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理檢查確診，為單膝；（2）經(jīng)非甾體抗炎藥物治療無(wú)效；（3）無(wú)其他系統(tǒng)疾病及精神障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重創(chuàng)傷；（2）合并腫瘤或者其他內(nèi)科疾病；（3）既往有精神疾病史。按入院先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組32例、對(duì)照組31例。觀察組男、女分別19、13例；年齡45～69（65.35±2.05）歲；病程 3 個(gè)月～3 年，平均（1.64±0.38）年。 對(duì)照組男、女分別 18、13 例；年齡 47～70（65.33±2.17）歲；病程 3 個(gè)月～3 年，平均（1.58±0.34）年。兩組一般資料比較差異不顯著（P＞0.05）。所有患者簽署知情同意書(shū)，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 （1）對(duì)照組：采用膝關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)進(jìn)行治療。患者取平臥位，采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。作一個(gè)長(zhǎng)約0.50 cm大小的縱形或橫形切口，采取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及外側(cè)入路。穿刺時(shí)使用關(guān)節(jié)鏡輔助，穿刺中注入氯化鈉注射液，將關(guān)節(jié)腔鏡置入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，確定病變位置后，松解并徹底清理相關(guān)病變組織。術(shù)后使用氯化鈉注射液沖洗關(guān)節(jié)腔，然后包扎、固定。（2）觀察組：手術(shù)方法同對(duì)照組。手術(shù)結(jié)束前，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉[上海其勝生物制劑有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2010第3640588號(hào)]2ml；若關(guān)節(jié)腔有積液，需抽出關(guān)節(jié)腔積液后再注射。此后每周1次，4次為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定 分別于術(shù)前及術(shù)后1、2、3個(gè)月，使用膝關(guān)節(jié)評(píng)分表（HSS）[2]，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，得分越高，表明膝關(guān)節(jié)功能越理想。

1.3.2 疼痛評(píng)分 分別于術(shù)前及術(shù)后1、2、3個(gè)月，使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[3]，對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)定。0分：無(wú)痛；≤3分：有輕微的疼痛，能忍受；4～6 分：疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10 分：強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.3.3 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥和復(fù)發(fā)發(fā)生情況。復(fù)發(fā)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后相同部位再發(fā)PVNS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，計(jì)量資料以x±s表示，分別采用χ2或t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HSS評(píng)分比較 兩組術(shù)前HSS評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后HSS評(píng)分均隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增加，且觀察組術(shù)后1、2、3個(gè)月的HSS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組HSS評(píng)分比較

2.2 兩組VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)前VAS評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組術(shù)后VAS評(píng)分均隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低，且觀察組均明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組VAS評(píng)分比較

2.3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05，表 3）。

表3 兩組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

PVNS是發(fā)生于滑膜組織的一種少見(jiàn)疾病，大多數(shù)為良性，極少數(shù)可惡變。該病多為單發(fā)，最常累及膝關(guān)節(jié)。目前治療方式多樣，但均未達(dá)到滿(mǎn)意的效果。膝關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)為目前治療PVNS的主要術(shù)式，其可最大程度地清除病變滑膜組織，且具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。但在臨床實(shí)際應(yīng)用的過(guò)程中，手術(shù)療效受到多種因素的影響，如術(shù)后感染、術(shù)后復(fù)發(fā)等[4]，迫切需要一種干預(yù)手段聯(lián)合治療。因此，本研究采用膝關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉對(duì)膝關(guān)節(jié)PVNS進(jìn)行治療。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后HSS評(píng)分均隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸增加，且觀察組術(shù)后1、2、3個(gè)月的HSS評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示透明質(zhì)酸鈉可明顯改善患者的關(guān)節(jié)功能。可能是由于透明質(zhì)酸鈉屬于黏多糖物質(zhì)，是組成人體軟骨基質(zhì)及關(guān)節(jié)組織液的主要成分，具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用，并為關(guān)節(jié)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。同時(shí)，透明質(zhì)酸鈉可保護(hù)軟骨組織，在關(guān)節(jié)生理功能活動(dòng)過(guò)程中發(fā)揮緩沖應(yīng)力，具有覆蓋屏障等諸多功能[5]。

本研究中，兩組術(shù)后VAS評(píng)分均隨治療時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低，且觀察組術(shù)后1、2、3個(gè)月評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示觀察組的疼痛較對(duì)照組有明顯改善，可能是由于透明質(zhì)酸可覆蓋保護(hù)痛覺(jué)感受器，減少摩擦刺激，從而起到緩解疼痛的作用[6]。

有研究報(bào)道，透明質(zhì)酸還可顯著抵抗感染、抑制炎癥反應(yīng)、加快愈合，改善膝關(guān)節(jié)功能，預(yù)防復(fù)發(fā)[7]。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），且觀察組術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā)，而對(duì)照組的復(fù)發(fā)率為16.13%。提示透明質(zhì)酸在提高治療效果的同時(shí)，還可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療晚期膝關(guān)節(jié)PVNS療效確切，可顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，并緩解疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，具有較高的推廣價(jià)值。

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