LSPL的手術入路選擇及手術效果比較

黎 峰，禤錦峰，龔 超

隨著腹腔鏡技術、脾門區淋巴結清掃理念的發展，腹腔鏡下保留脾的脾門區淋巴結清掃（LSPL）開始應用，受到相關醫師的關注[1]。脾門位置相對深，且其與胰尾間的解剖關系較復雜，與脾相關的血管、淋巴管較多，這些因素導致脾門區淋巴結清掃難度大，對術者技術要求高[2]。目前LSPL仍處于探討階段，關于其入路方式多綜述分析[3-4]，少有臨床對照報道。為此，本研究通過回顧性分析左側與右側入路行LSPL的療效，為該術式最佳入路方式選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料 病例來源于2012年1月～2017年5月在醫院行LSPL的患者。入選標準：（1）術前經影像學、病理活檢證實為胃腺癌；（2）術前經腹部CT等影像學確診為胃上部癌；（3）術前相關檢查均符合腹腔鏡手術指征，知情并簽署手術同意書；（4）術前相關檢查顯示腫瘤對附近臟器未浸潤、無遠處轉移、無腹主動脈附近淋巴結明顯腫大者；（5）術后均進行至少6個月的隨訪，相關資料完整。排除標準：（1）既往有腹部手術史；（2）脾門淋巴結腫大明顯或成團者。最終入選患者40例，根據不同入路方式分組，其中選擇左側入路18例為觀察組，選擇右側入路22例為對照組。比較兩組一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05，表 1）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法 均行氣管插管全麻，均選擇5孔法：分別從臍下緣、左側腋前線肋緣下2 cm置入10 mm Trocar和12 mm Trocar作為觀察孔和主操作孔，另分別于左鎖骨中線平臍上2 cm、右側腋前線肋緣下2 cm、右鎖骨中線平臍上2 cm置入5 mm Trocar作為副操作孔。先行根治術，術者、助手分別站在患者左側、右側，在患者雙腿間放置扶鏡手。根治性全胃切除后，開始清掃脾門淋巴結。觀察組：左側入路行脾門淋巴結清掃，先清掃脾下極區淋巴結，即順著橫結腸上緣將大網膜往左分離到結腸脾曲，由胰尾入胰腺后間隙，顯露脾下葉血管，對胃網膜做血管裸化且在根部將其離斷，為脾門區淋巴結清掃起點，往脾門方向離斷1～2支胃短血管；接著清掃脾動脈干區淋巴結，即順著脾動脈表面之解剖間隙，往脾門方向裸化脾動脈干至脾葉動脈分支，貼著脾動脈干對胃后血管裸化且于根部離斷，對第11 d組淋巴結清掃；最后清掃脾上極區淋巴結，即將脾葉動脈分支設為起點，貼著脾動脈終末支、脾靜脈表面解剖間隙裸化脾上極區各血管分支，同時對胃短血管裸化且在根部對其離斷。

對照組：選擇右側入路行脾門淋巴結清掃，先順著胃大彎血管弓外4～5 cm往脾門向分離大網膜，對網膜左血管離斷，脾胃韌帶展開后，順著脾表面將胃短血管離斷，清掃第4sa組淋巴結。將胰腺上緣脾動脈作為清掃始點，貼著脾動脈干清掃第11 d組淋巴結，且往脾門向推進，將第10組淋巴結清掃干凈。

1.3 觀察指標 統計兩組腹腔鏡手術時間、脾門區淋巴結清掃時間、術中出血量、脾門區淋巴結清掃數目、術后肛門排氣時間、住院時間和術中及術后并發癥發生率；術后6個月統計兩組腫瘤局部復發、遠處轉移情況；術后6個月采用胃癌生活質量問卷（QLQ-WTO22）評價患者生活質量[5]，包括吞咽困難、身體外觀等9大維度，分數越低提示生活質量越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件分析數據，計數資料以例和百分率表示，行χ2檢驗；計量資料以x±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間等指標 觀察組腹腔鏡手術時間、脾門區淋巴結清掃時間均明顯短于對照組，脾門區淋巴結清掃數目明顯多于對照組（P＜0.05）；兩組術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間比較均無統計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術時間相關指標比較

2.2 并發癥情況 觀察組出現并發癥1例，為術中脾臟包膜撕裂，對其給予脾切除處理；對照組術中、術后均無并發癥發生。兩組并發癥發生率比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.3 近期預后 術后6個月均獲訪，兩組均無腫瘤局部復發、腫瘤遠處轉移發生。

2.4 生活質量 術后6個月，兩組生活質量各維度評分比較均無統計學差異（P＞0.05，表3）。

3 討論

進展期胃癌以胃癌D2根治術為標準術式，術中通常需清掃淋巴結，而淋巴結清掃徹底與否直接與患者預后掛鉤[6]。脾門區淋巴結為第2站淋巴結之一（NO.10），相關規約[7]提出，胃上部癌行D2根治術中，需將第2站淋巴結全部清掃。近年相關調查發現[8]，胃上部癌患病率不斷增多，其占胃癌比例有所上升。而胃上部癌臨床確診時多處于進展期，惡性程度高，易轉移，預后相對差。為此重視胃上部癌處理，特別是脾門淋巴結清掃具有十分重要的意義。

表3 兩組術后6個月生活質量評分比較

丁波等[9]通過對照研究表明，D2根治術中保留脾臟之脾門淋巴結清掃安全可行。受脾門位置、解剖結構等影響，雖然腹腔鏡技術不斷進步，但LSPL操作難度仍較大。在保留胰脾基礎上行脾門淋巴結清掃，除了需要術者技術高超外，還需選擇合理的入路方式以保證淋巴結徹底清掃。目前腹腔鏡下脾門區淋巴結清掃入路方式包括右側入路、左側入路、胰后入路、內側入路方式，各有優劣。Hyung等[10]第一次報道腹腔鏡下右側入路脾門區淋巴結清掃近期療效較好。右側入路時術者站在患者右側，操作方便，步驟較簡單，但其可能難以清掃脾門血管后方淋巴結，增加脾門區淋巴結清掃不徹底風險。黃昌明等[11]認為，脾門區淋巴結清掃選擇左側入路，包括三步即黃氏三步法[12]，手術操作較為規范，經由特定牽拉可更好地顯露術野，且術者與助手配合可減小手術難度。本研究結果顯示，相比右側入路，左側入路組腹腔鏡手術及脾門淋巴結清掃時間均顯著縮短，脾門區淋巴結清掃數目顯著增多。分析其原因：左側入路術者與助手配合，可為手術操作創造充足的空間及開闊的術野，且可縮短學習曲線，進而手術時間短，且分步操作（從脾葉動脈往脾動脈向對第11組、第11 d組淋巴結清掃）除了節省脾門淋巴結清掃時間外，還能保證脾門區淋巴結同切除的腫瘤一并切除，滿足整塊切除原則，進而淋巴結清掃數目多。

另外本研究發現，左側入路與右側入路在并發癥、術后肛門排氣時間、住院時間及近期預后、生活質量方面比較無顯著差異，與相關系統報道結果不一致[3]。這可能與本研究樣本例數少有關。由于本研究為回顧性分析，受時間限制，未對不同入路方式遠期療效比較，有待日后通過多中心、大樣本研究進一步分析。

綜上所述，相比右側入路，腹腔鏡下左側入路脾門區清掃淋巴結具有手術時間短、脾門區淋巴結清掃數目多的特點。但目前腹腔鏡下脾門區淋巴結清掃尚處于探索階段，關于不同入路方式效果缺乏循證醫學證據，有待日后進一步研究支持。

【參考文獻】

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[12]Huang CM, Chen QY, Lin JX, et al. Laparoscopic spleen-preserving No.10 Lymph node dissection for advanced proximalgastric cancer usinga leftapproach [J].Ann Surg Oncol,2014,21（6）:2051.