兩種腹腔鏡入路對機體血流動力學和應激反應水平的影響

姚德勝

目前臨床建立氣腹方式有兩種：經后腹膜腔與經腹腔，臨床需根據患者手術部位、病灶情況、體質等選擇合適的入路方式[1]。因CO2氣腹對機體心血管、通氣功能均有一定影響，因此，不同的入路方式在一定程度上影響術中患者血流動力學改變，繼而影響術后療效[2]。本研究比較了經腹腔入路與經后腹腔入路對機體的影響，旨在為臨床有關腹腔鏡入路選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2015年8月～2017年4月在醫院擇期行腹腔鏡經腹腔入路術及經后腹腔入路術94例患者為研究對象，納入標準：（1）行泌尿外科手術，美國麻醉醫師協會（ASA）分級＜Ⅳ級；（2）BMI＜30 kg/m2，年齡＞18 歲，符合腹腔鏡術適應證。排除標準：（1）患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病，影響呼吸功能；（2）既往開腹手術史，建立氣腹時間＜60 min；（3）術中轉開腹手術；（4）術后病理顯示癌癥病變，并行二次手術；（5）合并心腦血管疾病，影響血流動力學觀察者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。腹腔組38例，男22 例，女 16 例，年齡 25～67（46.3±9.5）歲；疾病類型：腎上腺切除12例，腎囊腫去頂減壓9例，輸尿管切開取石10例，輸尿管全長+膀胱袖狀切除術7例。后腹腔組56例，男31例，女25例，年齡21～68（43.5±8.7）歲；疾病類型按上述依次分別為16例、14例、16例、10例。兩組性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 患者均采用靜吸復合麻醉、經口氣管插管、機械通氣，氧流量為2 L/min，術中吸入1%～2%異氟烷維持麻醉，必要時追加芬太尼。呼吸模式設為容量控制模式，呼吸頻率12次/min，呼吸比為1∶2。后腹腔組采用側臥位，腰部彎起，第12肋尖前下方作一切口，食指分離腹膜后間隙，置入自制水囊，充入生理鹽水500～800ml，保留3min后撤出，置入Trocar充氣，保持CO2充氣壓力維持在1.82 kPa。腹腔組取健側臥位，經腹部臍旁偏患側1～5 cm切開皮膚，Veress針穿刺建立氣腹，保持CO2充氣壓力維持在1.82 kPa。

1.3 觀察指標 （1）以T0表示建立氣腹前，T1-T3分別表示氣腹 10 min、20 min、30 min，T4 表示解除氣腹后，分別記錄4個時間點患者的收縮壓、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（EtPCO2）等血流動力學指標。（2）于術前、術畢、術后2 d，檢測患者體溫、C反應蛋白（CRP）、白細胞介素 -6（IL-6）、血糖、皮質醇等應激指標。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，采用方差分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗及LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較 建立氣腹后，兩組收縮壓及EtPCO2較建立氣腹前均呈現先升后降趨勢（P＜ 0.05），但 MAP、SpO2無顯著性差異（P＞0.05）；在T1時間點，后腹腔組收縮壓、EtPCO2顯著低于腹腔組；在T3時間點，HR顯著高于腹腔組，EtPCO2顯著低于腹腔組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組應激指標比較 與術前比較，兩組術畢時體溫、CRP、IL-6 無顯著變化（P＞ 0.05），但血糖、皮質醇較術前顯著升高；術后2 d時，兩組CRP、IL-6顯著升高（P＜0.05）；術畢時，后腹腔組血糖、皮質醇顯著低于腹腔組；術后2 d，后腹腔組CRP、IL-6顯著低于腹腔組（P＜0.05）。見表2。

3 討論

經腹腔入路組與經后腹膜腔入路是腹腔鏡腹部手術的兩種入路方式，不少研究認為，不同的腹腔鏡入路方式對機體血流動力學存在一定影響[3-4]。林晨等[5]對12頭試驗豬進行研究，發現經腹膜外入路解剖豬主動脈腔內隔絕術，較腹腔入路手術效果好，術后恢復快。隨著腹腔鏡術日益成熟，針對我國國人體型特點，多數泌尿外科醫師選擇以腹膜后入路為主的腹腔鏡技術來完成相關手術[6]。腹膜后間隙是指后腹膜壁層與腹后壁腹橫筋膜之間的一個三維間隙，位于其內的臟器及組織表面沒有完整的漿膜覆蓋，操作較為困難。GAUR[7]首次通過球囊擴張術建立腹膜后手術空間，促使后腹腔鏡術得以快速發展。

表1 兩組不同時間血流動力學指標比較

表2 兩組應激指標比較

本研究結果顯示，建立氣腹前后，兩組收縮壓及EtPCO2呈先升后降趨勢，但兩組MAP、SPO2無顯著變化。分析原因，因腹腔鏡需建立氣腹壓，機體吸收部分CO2后引起血管收縮，出現收縮壓升高，且患者因手術刺激，其呼吸功能由呼吸機提供，肺內動靜脈分流增加，肺功能殘氣量逐漸下降，故EtPCO2呈升高趨勢，后隨著減少氣腹逐步恢復正常。但后腹腔組患者T1、T3時間點，其收縮壓、EtPCO2顯著低于腹腔組，HR顯著高于腹腔組，表明經后腹腔入路方式在一定程度上可減輕氣腹對機體的呼吸、血液循環的影響。此外，本研究還顯示，兩組術畢時體溫、CRP、IL-6無顯著變化，但血糖、皮質醇較術前顯著升高，且術后2 d兩組CRP、IL-6顯著升高，這與手術應激反應有關。腹腔鏡作為微創手術，對機體體溫、CRP、IL-6的影響小，僅血糖、皮質醇等受激素、神經分泌影響，呈現一定波動，但后腹腔組血糖、皮質醇及炎性因子波動明顯低于腹腔組，表明經后腹腔入路對機體的應激刺激低于經腹腔入路。

總結本組手術體會，認為后腹腔鏡具有以下優點：（1）更符合泌尿外科解剖特點，由腰部進入后腹腔，可直接、迅速觸及手術區域，且該區域無重要神經、血管，手術視野清晰；（2）充分暴露腎臟生理解剖，且手術空間相對較大，為手術醫師提供良好的手術環境；（3）分離組織較少，對手術部位周圍組織損傷較小，有效避免術后感染、腸粘連等。

總之，與經腹腔入路術式比較，經后腹腔入路術式對機體血流動力學影響較小，可避免不必要損傷，應激刺激小，患者術后恢復較快。

【參考文獻】

[1]陳光,何金參,詹誼,等.經腹膜后入路與經腹腔入路腹腔鏡手術治療大體積腎癌的療效[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21（2）:149-151.

[2]梅紅兵,廖新惠,王風,等.經腹腔與經腹膜后入路腹腔鏡下腎上腺巨大腫瘤手術的療效分析[J].微創泌尿外科雜志,2015,4（3）:135-139.

[3]何雪芹,吳紅存.經腹膜后腹腔鏡下腎切除的手術配合[J].江蘇醫藥,2016,42（1）:123-124.

[4]蔡林,周利群.腹腔鏡上尿路手術入路選擇:經腹腔還是腹膜后?[J].現代泌尿外科雜志,2013,18（2）:187.

[5]林晨,田磊,郭明金,等.豬主動脈腔內隔絕術經腹腔入路與腹膜外入路的效果比較[J].中國現代普通外科進展,2009,12（4）:330-332.

[6]蒲小勇,徐戰平,劉久敏,等.兩種入路腹腔鏡下腎部分切除術治療RENAL評分≥7的腎腫瘤的比較研究[J].南方醫科大學學報,2014,23（12）:1818-1821.

[7]Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitoneoscopy:use of a new device[J].Journal of Urology,1992,148（4）:1137.