建超級醫(yī)院，享爭議政策

嚴(yán)格說來，藥品和醫(yī)療器械進(jìn)口的放開不是新政策，但直到2018年海南建省辦經(jīng)濟(jì)特區(qū)30周年，一切才突然提速。無需審批就能進(jìn)口的新藥來海南了，醫(yī)院和患者也來了，安全和后期監(jiān)管跟得上嗎？

南方周末記者 馬肅平

2018年3月31日，李蘭娟、鄭樹森、韓德民等7名院士領(lǐng)銜的專科團(tuán)隊，正式宣布進(jìn)駐海南博鰲一家名為“博鰲超級醫(yī)院”的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一批患者接踵而來。

有人不解，“這些大專家為什么要坐飛機(jī)到海南出診？這些重病的患者為什么還要如此折騰？”答案是，他們可以在博鰲用到其他地方?jīng)]有的藥品和醫(yī)療器械。

這一事件的特殊背景是，為尋求已在國外上市，但大陸沒有的新藥，大量患者通過中介機(jī)構(gòu)出境看病，甚至不惜違法“代購入境”，造成諸多安全隱患。現(xiàn)在，局面有了一些變化。

早在2013年，國務(wù)院就同意設(shè)立博鰲樂城國際醫(yī)療旅游先行區(qū)（以下簡稱先行區(qū)），并賦予了先行區(qū)“國九條”優(yōu)惠政策。2018年4月2日，優(yōu)惠政策再加碼——進(jìn)口醫(yī)療器械的審批權(quán)首次從國家下放到了地方，海南可自主決定醫(yī)療器械的進(jìn)口批準(zhǔn)。而藥品仍需報國家審批。

對難求新藥的大陸患者而言，先行區(qū)不啻天堂。體檢、康復(fù)、腫瘤治療、干細(xì)胞前沿研究、輔助生殖等高端醫(yī)療健康領(lǐng)域的“大玩家”也嗅到了商機(jī)，急著跟博鰲聯(lián)姻。

“我們希望把原本去國外就醫(yī)的患者留下來，并且吸引周邊國家的病人前來醫(yī)療旅游，使博鰲成為亞洲地區(qū)醫(yī)療旅游的目的地。”4月10日，在博鰲亞洲論壇上，海南省省長沈曉明期待。

但僅有醫(yī)療旅游遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

博鰲“大禮包”

對博鰲給予的禮遇，國際醫(yī)療中介厚樸方舟總裁王剛印象深刻。2017年，海南省衛(wèi)計委和先行區(qū)領(lǐng)導(dǎo)專程到公司考察，邀請公司將國外的醫(yī)生團(tuán)隊引入博鰲。先行區(qū)領(lǐng)導(dǎo)甚至“自找麻煩”：“如果你們能把專家?guī)нM(jìn)來，需要我們怎么配合？我們還有哪些沒做到的地方，你們盡管提，我們想辦法解決。”

李碧菁也有同感。她所創(chuàng)立的和睦家醫(yī)療每年接收大量高端及國外病人，唯一棘手的便是新藥不能和全球同步使用。2017年底，聽說海南省提出創(chuàng)建“超級醫(yī)院”的構(gòu)想，她抱著打探的心態(tài)聯(lián)系了博鰲先行區(qū)。

很快，海南方面就邀請李碧菁見面。“確定先行區(qū)允許使用國際最前沿，但未在國內(nèi)上市的新藥品、新器械、新疫苗，我們立刻籌劃在博鰲開設(shè)了國際腫瘤中心和疫苗中心。”

這戳中了當(dāng)下醫(yī)療痛點(diǎn)。長期以來，中國患者的新藥可及性不如美國等發(fā)達(dá)國家。2017年10月，在深化審評審批制度改革會議上，原國家食藥監(jiān)總局局長畢井泉（現(xiàn)為國家市場監(jiān)督管理總局黨組書記、副局長）也坦陳了這一點(diǎn)：2001—2016年美國批準(zhǔn)上市433個新藥，在中國上市的只有133個，占30.7%。近10年在中國上市的29個典型新藥，上市時間比歐美晚5—7年。

“不出國門就能及時用上國外創(chuàng)新藥物，這對患者是重大利好，也可視作藥品監(jiān)管政策的改革探路。”南通市食藥監(jiān)局副局長繆寶迎評價。

目前，針對黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌、HER2陽性乳腺癌、腎細(xì)胞癌等惡性腫瘤的抗癌藥物已進(jìn)入先行區(qū)。李碧菁告訴南方周末記者，和睦家已有患者申請使用PD-1（一種細(xì)胞免疫療法）獲得批準(zhǔn)。此外，超過數(shù)千人預(yù)約了九價宮頸癌疫苗接種。

患者如需申請使用國外新藥，先行區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先需要將材料上報至海南省食藥監(jiān)局，后者再向國家藥監(jiān)部門申請。“整個流程5個工作日內(nèi)就獲得了答復(fù)。”李碧菁說。

博鰲恒大國際醫(yī)院的一位負(fù)責(zé)人告訴南方周末記者，只要是同樣的藥品，第一例獲批后，從第二例開始，就可以提前購置藥物放置在先行區(qū)內(nèi)的國際藥品保稅倉。待第二例的批文下發(fā)，馬上就可以拿到先行區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

先行區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多為私立性質(zhì)，因此藥品由醫(yī)院自主定價。“跟香港的價格持平或略高。”該負(fù)責(zé)人透露。

政策從“雪藏”到“解凍”

嚴(yán)格說來，藥品和醫(yī)療器械的進(jìn)口放開談不上新政策。早在2013年，國務(wù)院同意設(shè)立先行區(qū)，并賦予了“國九條”優(yōu)惠政策。但在長達(dá)五年的時間里，先行區(qū)內(nèi)并沒有成型的醫(yī)療項目落地，“國九條”政策亦被雪藏。

但直到2018年，海南建省辦經(jīng)濟(jì)特區(qū)30周年，一切才突然提速。“國九條”中含金量最高的進(jìn)口藥品政策終于落地。2013年時，先行區(qū)最核心的政策是兩條——簡化、加快先行區(qū)內(nèi)進(jìn)口藥品的申報流程；允許使用在國外依法批準(zhǔn)上市，但國內(nèi)尚未上市的藥品。

一位知情者透露，“這兩條都屬于突破當(dāng)時法規(guī)的政策，藥監(jiān)部門有一些意見。但海南借著先行區(qū)成立的契機(jī)，通過各種途徑爭取。”

2016年9月，首批腫瘤藥品“派姆單抗”（PD-1）通過海南省出入境檢驗檢疫局用藥驗收，在海南省腫瘤醫(yī)院成美國際醫(yī)學(xué)中心使用。這是先行區(qū)進(jìn)口抗癌藥品綠色通道首次放行。

不過，前述知情者透露，國家監(jiān)管部門的擔(dān)憂仍在。“這款藥會不會被倒賣到先行區(qū)外？成美國際中心當(dāng)時投入運(yùn)營還不滿兩年，又是一家民營醫(yī)院，是否具備使用進(jìn)口新藥的臨床能力？”

原國家食藥監(jiān)總局藥品化妝品注冊管理司通過便函這一非正式公文的形式，同意了海南的進(jìn)口請求，但要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)確保進(jìn)口藥品來源渠道安全可靠，并對所進(jìn)口藥品的臨床使用、風(fēng)險控制承擔(dān)全部責(zé)任。

藥品管理法第三十九條第二款規(guī)定，醫(yī)療單位臨床急需或者個人自用進(jìn)口的少量藥品，按照國家有關(guān)規(guī)定辦理進(jìn)口手續(xù)。正因為進(jìn)口國外新藥有“急需、少量”的限定，首批24支“派姆單抗”用完后，再申請更大數(shù)量的藥物便沒再獲批。據(jù)前述知情者稱，接受治療的5位患者在藥用完后還是選擇了出國治療，或通過各種渠道購買國外藥品。

“先行區(qū)不僅沒能抓住時機(jī)實(shí)現(xiàn)大發(fā)展，曾被投資商看好的政策紅利也逐漸喪失。”海南大學(xué)旅游學(xué)院教授耿松濤告訴南方周末記者，“國九條”政策前幾年一直沒有很好地落地，比如，提出“境外醫(yī)師在先行區(qū)內(nèi)執(zhí)業(yè)時間試行放寬至3年”，但相關(guān)資料顯示，尚未有境外醫(yī)師進(jìn)入先行區(qū)執(zhí)業(yè)。

2017年10月，中辦、國辦聯(lián)合發(fā)文，加快臨床急需藥品和醫(yī)療器械的審評審批。原國家食藥監(jiān)總局也對進(jìn)口藥品注冊管理作出調(diào)整——在中國進(jìn)行國際多中心藥物臨床試驗，允許同步開展I期臨床試驗；進(jìn)口新藥上市申請不必等國外批準(zhǔn)后才能在國內(nèi)遞交。2018年5月1日起，國內(nèi)進(jìn)口抗癌藥實(shí)施零關(guān)稅。

“這些規(guī)定在全國實(shí)施后，意味著先行區(qū)和全國執(zhí)行同樣的政策，沒有任何先發(fā)優(yōu)勢可言。”耿松濤感嘆此前海南錯失良機(jī)。

如何監(jiān)管“特殊政策”

博鰲的嘗試也不乏爭議。外界首先質(zhì)疑資源傾斜可能引發(fā)新的不公——如果國外新藥的安全性和有效性沒有問題，為何國內(nèi)其它省份不能進(jìn)口？

“關(guān)鍵是不能只有海南能享受到政策紅利，而是應(yīng)該思考如何實(shí)現(xiàn)普惠。”南開大學(xué)法學(xué)院教授宋華琳認(rèn)為，進(jìn)口新藥的實(shí)際操作應(yīng)該要簡化藥監(jiān)部門的審批程序，同時加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，在保證用藥安全基礎(chǔ)上，提高公眾用藥的可獲得性。

前述知情人士透露，最初海南爭取優(yōu)惠政策的理由是，很多外國人在海南養(yǎng)老，他們個人需使用國外批準(zhǔn)的藥品。“但這完全沒必要另開這么大一個口子。我可以打包票，未來利用這個政策的，絕對不是以老外為主，而是各種類似于到香港買藥的托。”

這并非杞人憂天，海南剛有政策風(fēng)聲時，就有人打聽能否患者不去海南就購買進(jìn)口藥。

“解決創(chuàng)新藥可及性問題的出路，應(yīng)該是以國際化為方向的藥品審評審批制度改革，提升中國臨床研究的水平，逐步實(shí)現(xiàn)國際同步研發(fā)同步審評；而不是自廢武功，學(xué)習(xí)部分缺乏監(jiān)管能力和研發(fā)能力的非洲或者拉美國家，直接選擇接受發(fā)達(dá)國家的藥品審評審批結(jié)果。”一位要求匿名的藥品法規(guī)專家告訴南方周末記者，強(qiáng)大的產(chǎn)業(yè)和強(qiáng)大的監(jiān)管是相輔相成的，現(xiàn)在放開了海南，之后的監(jiān)管也可能會是缺位的。

在他看來，這些國外創(chuàng)新藥物進(jìn)口到先行區(qū)，因為未經(jīng)過中國藥監(jiān)部門的全面評審，也沒有在本土人群身上大規(guī)模使用過，在使用過程中依然存在一定風(fēng)險，當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)審慎對待。

?下轉(zhuǎn)第14版

據(jù)海南省食藥監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人向南方周末記者介紹，海南省的海關(guān)、藥監(jiān)部門聯(lián)合實(shí)行“一物一碼”監(jiān)管，確保每個單位的進(jìn)口新藥，從入關(guān)到入院，從入院到進(jìn)入患者身體，實(shí)現(xiàn)全流程可追溯。

?上接第13版

據(jù)海南省食藥監(jiān)局相關(guān)負(fù)責(zé)人向南方周末記者介紹，海南省的海關(guān)、藥監(jiān)部門聯(lián)合實(shí)行“一物一碼”監(jiān)管，確保每個單位的進(jìn)口新藥，從入關(guān)到入院，從入院到進(jìn)入患者身體，實(shí)現(xiàn)全流程可追溯。

對此，李碧菁回應(yīng)說：“我們會和多學(xué)科的醫(yī)生團(tuán)隊評估患者病情，參與會診的醫(yī)生一致通過診療方案后，才會為患者申請藥品。”她以和睦家為例，醫(yī)生會嚴(yán)格排查患者的過敏史、身體狀況，并配齊完備的搶救設(shè)備，將使用新藥的風(fēng)險降到最低。

理想狀況是，在少量藥品進(jìn)入海南、醫(yī)療機(jī)構(gòu)謹(jǐn)慎使用后，收集患者臨床數(shù)據(jù)，分析中國患者群體用藥是否存在人種差異，并將不良反應(yīng)等臨床數(shù)據(jù)上報至國家藥監(jiān)部門，為新藥的安全性和有效性提供支持，也為更大范圍的國內(nèi)上市提供依據(jù)。但據(jù)南方周末記者了解，海南目前并沒有這樣的細(xì)則保障。作為曾經(jīng)的醫(yī)療洼地，海南的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否具備這樣的能力存疑。

南方周末記者注意到，海南省依然在探索建立先行區(qū)進(jìn)口藥品和醫(yī)療器械的事中事后監(jiān)管體系，重點(diǎn)研究流通與貯存、企業(yè)主體責(zé)任與監(jiān)管問責(zé)方面的問題，并將其作為2018年的工作重點(diǎn)。

4月16日，海南省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心召開的“兩品一械”安全性監(jiān)測工作會議上也提到，要做好博鰲樂城先行區(qū)進(jìn)口藥械不良反應(yīng)/事件監(jiān)測工作。

博鰲恒大國際醫(yī)院一位負(fù)責(zé)人介紹，目前前來就診的，大多是在北上廣等地大醫(yī)院走投無路的晚期腫瘤患者。他表示，和他們合作的美方專家會定期到博鰲坐診、培訓(xùn)和講課。CT、核磁共振等影像可通過電腦專線傳回美國，做到即時診斷。

不過，即便有國際醫(yī)院進(jìn)駐和院士“背書”，想要吸引海外就醫(yī)的患者轉(zhuǎn)投海南，并非易事。

2015年9月，中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院原副教授謝汝石應(yīng)邀參加了博鰲國際醫(yī)療旅游先行區(qū)的項目論證會。當(dāng)時他就感覺，海南除了自然條件和政策優(yōu)勢外，還存在較大的短板——本省的人口基數(shù)、經(jīng)濟(jì)水平和消費(fèi)水平都不足以支撐國際醫(yī)療旅游業(yè)務(wù)。更重要的是，海南處在不靠近國內(nèi)市場的地方，也沒有重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校，醫(yī)療人才缺乏。

“招人難”成了先行區(qū)內(nèi)不得不面對的問題。一位知情者透露，經(jīng)過三輪招聘，博鰲超級醫(yī)院共招聘到七十多位員工，缺口仍然較大。

李碧菁介紹，國內(nèi)目前放開了醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，博鰲和睦家的醫(yī)生主要由北京、廣州和睦家定期輪崗。一旦未來患者數(shù)量增多，將在全球范圍內(nèi)招聘醫(yī)生，全職到博鰲坐診。

這也是先行區(qū)所期待的，今后國際醫(yī)院越來越多，他們希望利用特許國際交流的優(yōu)勢，和國外醫(yī)生合作診療，年輕醫(yī)生也能直接從外國同行身上學(xué)習(xí)到國際醫(yī)療前沿技術(shù)。

“煙花”很漂亮， 放完之后呢

“每隔一段時間就要提一下。”在中國醫(yī)促會國際醫(yī)療旅游分會副主任委員、北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院教授侯勝田的印象中，先行區(qū)已經(jīng)熱炒過好幾輪。他的總體感覺是，“煙花多，樹少了。”

在他看來，產(chǎn)業(yè)發(fā)展早期依靠政策支持，這無可厚非。但行政力量只能推動建設(shè)速度，市場仍需培育。

放眼全球，各國醫(yī)療旅游大多擁有較為清晰的自身定位，例如韓國的醫(yī)美整形、中國香港的疫苗接種、美國和日本的腫瘤治療。侯勝田的疑惑在于，博鰲的定位是什么：“是不是有錢就能進(jìn)入？會不會存在‘先拿到地再說的想法？”在他看來，博鰲先行區(qū)在戰(zhàn)略定位上“挑戰(zhàn)不小”。

在國外，以政府為主導(dǎo)建立的醫(yī)療綜合產(chǎn)業(yè)區(qū)，較為成功的要屬韓國。2009年，韓國通過了以促進(jìn)醫(yī)療旅游為目的的《觀光振興法》，發(fā)放“醫(yī)療觀光簽證”。此后，各地也相繼制定了醫(yī)療旅游相關(guān)的地方條例。在政府的積極推動之下，短短幾年內(nèi)，韓國迅速形成了有規(guī)模的醫(yī)療旅游市場。

但在大多數(shù)國家，醫(yī)療服務(wù)集聚區(qū)需長期積累，美國波士頓即是典型。

波士頓擁有全美甚至全球最頂尖的醫(yī)療資源，包括麻省總醫(yī)院、布萊根婦女醫(yī)院、波士頓兒童醫(yī)院在內(nèi)，全美許多最好的教學(xué)與研究醫(yī)院都在波士頓地區(qū)。

哈佛大學(xué)、麻省理工大學(xué)、波士頓大學(xué)等著名大學(xué)醫(yī)學(xué)院及科研機(jī)構(gòu)在波士頓的高度聚集，不僅為該地區(qū)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的發(fā)展提供充足的智力保障，也為醫(yī)院產(chǎn)業(yè)提供了源源不斷的創(chuàng)新成果。

官產(chǎn)學(xué)研的良性互動，也是波士頓地區(qū)健康產(chǎn)業(yè)集群發(fā)展的保障。大規(guī)模的研究投入支持，吸引了大量健康醫(yī)療研究人員的聚集，政府還為產(chǎn)業(yè)發(fā)展提供資金、政策和中介服務(wù)等支持。企業(yè)將科研機(jī)構(gòu)的研究成果產(chǎn)業(yè)化，推動了科研技術(shù)的推廣，進(jìn)而使得醫(yī)院產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新得到更進(jìn)一步發(fā)展。

耿松濤介紹，在醫(yī)療旅游相對成熟的日本、新加坡、瑞士等國，醫(yī)療旅游都有類似的特征，“政府對科研投入較多、鼓勵創(chuàng)新，依托高端醫(yī)療人才的匯集，這些值得海南借鑒”。

侯勝田說，國家對醫(yī)療旅游的支持力度令人振奮，“‘煙花很漂亮，但放完之后呢？”