經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的效果觀察

郭文龍

[摘要]目的 探討經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的效果。方法 選取2011年3月～2016年5月我院收治的65例肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象，按手術(shù)入路的不同分為治療組（32例）和常規(guī)組（33例）。治療組采用經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)組患者采用經(jīng)胸大肌-三角肌間隙入路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥，并比較術(shù)后3個(gè)月兩組患者的Constant評(píng)分。結(jié)果 治療組和常規(guī)組患者的術(shù)中出血量[（90.2±29.9）、（240.1±64.9）ml]、骨折愈合時(shí)間[（79.9±1.7）、（91.0±2.2）d]比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組患者的手術(shù)時(shí)間[（71.9±14.9）min]與常規(guī)組[（69.8±15.7）min]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（6.3%）低于常規(guī)組（15.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.85，P<0.05）。治療組患者術(shù)后3個(gè)月的Constant評(píng)分[（85.1±6.9）分]優(yōu)于常規(guī)組[（74.9±7.0）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路治療肱骨近端骨折，具有術(shù)中出血量小、骨折愈合時(shí)間短、肩關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)較好及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路；經(jīng)胸大肌-三角肌間隙入路；肱骨近端骨折； 鎖定鋼板內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R683.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2018）2（a）-0097-03

[Abstract]Objective To explore the efficacy of locking plate fixation with deltoid lateral separate approach in the treatment of proximal humeral fractures.Methods 65 cases with proximal humerus fracture treated in our hospital from March 2011 to May 2016 were selected as the subjects，and divided into the observation group （32 cases） and control group （33 cases） according to the different operative approaches.The patients in the observation group were treated with locking plate fixation by dehopectoral approach，and the patients in the control group were treated with locking plate fixation by lateral deltoid approach approach.The intraoperative blood loss，operation time，fracture healing time，postoperative complication rate，Constant scores of shoulder function at different times after operation were observed in two groups.Results The intraoperative blood loss of the observation group was （90.2±29.9） ml，and the control group was （240.1±64.9） ml.The fracture healing time of two groups was （[79.9±1.7]、[91.0±2.2] d）.The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.There was no significant difference between the observation group （[71.9±14.9] min） and the control group （[69.8±15.7] min） in the operation time（P>0.05）.The incidence of postoperative complications in the observation group （6.3%） was lower than that in the control group （15.2%），the difference was statistically significant（P<0.05）.Constant scores in the observation group were better than those in the control group at 3 months after operation，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The lateral deltoid approach with locking plate fixation has advantages with dehopectoral approach in treatment of proximal humeral fractures，less intraoperative bleeding，shorter fracture healing time，faster recovery of shoulder function and less postoperative complications，which is worth a wide application.

[Key words]Deltoid lateral separate approach；Dehopectoral approach；Proximal humeral fractures；Locking plate fixation

肱骨近端骨折是一種常見的骨折類型，發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢(shì)，占全身骨折的4%～5%[1]，臨床中對(duì)于移位較明顯的肱骨近端骨折多采用手術(shù)內(nèi)固定治療[2-3]，隨著成角穩(wěn)定鋼板的應(yīng)用，肱骨近端骨折患者的預(yù)后得到了極大改善。胸大肌-三角肌間隙入路是治療該類型骨折的標(biāo)準(zhǔn)入路，但其手術(shù)入路對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷較大，可導(dǎo)致術(shù)后感染、肩關(guān)節(jié)僵硬、骨折延遲愈合等[4-5]。經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路治療肱骨近端骨折因其微創(chuàng)臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但有關(guān)兩種手術(shù)入路臨床效果優(yōu)劣的相關(guān)文獻(xiàn)分析較少，本文選取我院收治的65例肱骨近端骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討兩種入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的效果，為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2011年3月～2016年5月我院收治的65例肱骨近端骨折患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)CT和X線確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲、無(wú)內(nèi)固定物置入的禁忌證、患者依從性好、受傷至手術(shù)時(shí)間≤1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)骨折、病理性骨折及伴有肩關(guān)節(jié)脫位的患者。依據(jù)手術(shù)入路的不同將患者分為常規(guī)組（33例）和治療組（32例）。常規(guī)組男14例，女19例；年齡50～77歲，平均（63.9±8.7）歲；以骨折Neer分型，二、三、四部分骨折分別為8、19、6例。治療組男13例，女19例；年齡50～76歲，平均（64.3±9.0）歲；以骨折Neer分型，二、三、四部分骨折分別為8、18、6例。兩組患者的性別、年齡及骨折分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，患者均簽屬知情同意書。

1.2手術(shù)方法

常規(guī)組患者采用胸大肌-三角肌間隙入路手術(shù)方法。患者取平臥位，墊高患肩，采用全身麻醉，以胸大肌-三角肌間隙入路進(jìn)行骨折部位的復(fù)位，然后采用克氏針行臨時(shí)固定，在C臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后，取PHILOS鋼板置于結(jié)節(jié)間溝后方1.0 cm處及大結(jié)節(jié)下0.5 cm固定。

治療組患者采用經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路手術(shù)方法。治療組患者采用的體位和麻醉方式同常規(guī)組。以肩峰下前外側(cè)入路，順肌纖維方向鈍性縱向分離三角肌，暴露肱骨結(jié)節(jié)及骨折端，并注意保護(hù)腋神經(jīng)。通過牽引及推壓等手段達(dá)到初步復(fù)位，恢復(fù)頸干角及肱骨頭的后傾角，在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)基本解剖復(fù)位后，采用多枚克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定。建立骨膜與肌層間的工作通道，注意確保貼近骨膜建立工作通道，從而避免對(duì)腋神經(jīng)的損傷，選取合適規(guī)格的PHILO鋼板，在肱骨外側(cè)經(jīng)三角肌間隙緊貼肱骨皮質(zhì)插入鋼板，其頂點(diǎn)與大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)齊平，近端置于大結(jié)節(jié)上，接骨板閉合置入骨折遠(yuǎn)端，與肱骨大結(jié)節(jié)貼附，采用克氏針將近端暫時(shí)固定并再次進(jìn)行復(fù)位，經(jīng)C型臂X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位良好后，接骨板近端用3、4枚鎖定螺釘固定，遠(yuǎn)端選用2～4枚鎖定釘經(jīng)皮固定。拔除臨時(shí)固定的克氏針，如果有肩胛下肌、肩袖等損傷給予修復(fù)，再次采用C型臂X線機(jī)確認(rèn)骨折基本解剖復(fù)位、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)較好及內(nèi)固定牢固后即可逐層閉合切口。

兩組患者術(shù)后均給予抗生素等對(duì)癥治療，>60歲患者給予口服抗骨質(zhì)疏松藥物。屈肘90°三角巾懸吊固定患肢7～14 d。術(shù)后第2天進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，第4周可開始主動(dòng)功能鍛煉，3個(gè)月后開始抗阻力訓(xùn)練。定期門診攝片復(fù)查骨折的愈合情況。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥。采用Constant評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能[6]，總分100分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中、術(shù)后各指標(biāo)的比較

治療組患者的術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

常規(guī)組患者術(shù)后傷口感染2例，大結(jié)節(jié)骨折塊二次脫落1例，內(nèi)固定松動(dòng)2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%；治療組內(nèi)固定松動(dòng)2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.3%。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.85，P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后Constant評(píng)分的比較

治療組患者術(shù)后3個(gè)月的Constant評(píng)分為（85.1±6.9）分，高于常規(guī)組的（74.9±7.0）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.150，P<0.05）。

3討論

肱骨近端骨折手術(shù)治療的主要目的為恢復(fù)骨折部位的穩(wěn)定、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。對(duì)于移位性肱骨近端骨折，由于骨折類型、骨質(zhì)條件的不同，迄今為止，對(duì)于骨折的治療方法目前仍未達(dá)成明確共識(shí)[7-10]。對(duì)于少量移位的的肱骨近端骨折，雖然可通過髓內(nèi)釘進(jìn)行滿意的固定，但老年患者多存在骨質(zhì)疏松，行髓內(nèi)釘固定常發(fā)生二次移位，效果不佳[11]；對(duì)三、四部分骨折患者的治療中需要對(duì)肱骨頭穩(wěn)定固定[12]。近年來(lái)，隨著成角穩(wěn)定鋼板的應(yīng)用，肱骨近端骨折患者內(nèi)固定治療效果得到了極大的改善，其有較好的角穩(wěn)定性、應(yīng)力分散效果及側(cè)壁支撐作用，有效防止了骨質(zhì)疏松患者骨折的再次移位，術(shù)后能早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)患者的康復(fù)[13]。

胸大肌-三角肌間隙入路是手術(shù)治療肱骨近端骨折的標(biāo)準(zhǔn)入路，但此入路對(duì)于骨折手術(shù)區(qū)域暴露欠佳，需廣泛剝離，顯露骨折部位時(shí)常需切斷三角肌前緣，容易損傷旋肱前動(dòng)脈，造成肱骨頭壞死。另外，切斷三角肌的前緣會(huì)影響肩關(guān)節(jié)前屈時(shí)及上舉的力量，并造成患者肩關(guān)節(jié)的疼痛，影響患者早期功能鍛煉，影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路手術(shù)治療肱骨近端骨折，此入路能充分暴露大小結(jié)節(jié)和結(jié)節(jié)間溝，有利于骨折的復(fù)位；且無(wú)需切斷三角肌前緣，不影響肩關(guān)節(jié)前屈等功能；經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板插入內(nèi)固定減少了軟組織損傷，并能提供充分的力學(xué)穩(wěn)定性。此手術(shù)方法能使患者早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少并發(fā)癥的發(fā)生[14-15]。此方法因其微創(chuàng)，感染風(fēng)險(xiǎn)減小，利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)組比較，治療組患者的術(shù)中出血量少、骨折愈合時(shí)間短（P<0.05），提示經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路方法對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快。治療組患者術(shù)后3個(gè)月的Constant評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)組、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），提示經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路手術(shù)治療的患者術(shù)后早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)三角肌外側(cè)縱行分開入路治療肱骨近端骨折，具有術(shù)中出血量小、骨折愈合時(shí)間短、肩關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)較好及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Court-Brown CM，Caesar B.Epidemiologyofadultfractures：A review[J].Injury，2006，37（8）：691-697.

[2]Wijgman AJ，Roolker W，Patt TW，et a1.Open reduction and internal fixation of three and four-part fractures of the proximal part of the humerus[J].J Bone Joint Surg Am，2002，84（11）：1919-1925.

[3]周禹伯，王楠，楊立楓，等.肱骨近端骨折的手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，16（1）：45-48.

[4]Stanley H，Piet D，Richard B.Surgical exposures in orthppaedics：the anatomic approach[M].JB Lippincott Company，Philadelphia，1984：46-53.

[5]荀傳輝，趙弟慶，盛偉斌.微創(chuàng)經(jīng)皮接骨板接骨術(shù)結(jié)合肱骨近端接骨板治療肱骨近端二部分、三部分骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2014，12（2）：131-133.

[6]Court-Brown CM，Garg A，McQueen MM.The epidemiology of proximal humeral fractures[J].Acta Orthop Scand，2001， 72（4）：365-371.

[7]Bathis H，Tingart M，Bouillon B，et al.Surgical treatment of proximal humeral fractures.Is the T-plate still adequate osteosynthesisprocedure[J].Zentralbl Chir，2001，126（3）：211-216.

[8]Hertel R.Fractures of the proximal humerus in osteoporotic bone[J].Osteoporos Int，2005，16（Suppl 2）：S65-72.

[9]Kralinger F，Gschwentner M.Wambacher M，et al.Pmximal humeral fractures：what is semi-rigid Biomeehanical properties of semi-rigid implants，a biomechanieal cadaver based evaluation[J].Arch Orthop Trauma Surg，2008，128（2）：205-210.

[10]Hente R，Kampshoff J，Kinner B，et al.Treatment of dislocated 3-and 4-part fractures of the proximal humerus with an anglestabilizing fixation plate[J].Unfallchirurg，2004，107（9）：769-782.

[11]Hanson B，Neiderthach P，de Boer P，et al.Functional outcomes afternonoperative management of fractures of the proximal humerus[J].J Shoulder Elbow Surg，2009，18（4）：612-621.

[12]Thanasas C，Kontakis G，Angoules A，et al.Treatment of proximal humerus fractures with locking plates：A systematic review[J].J Shoulder Elbow Surg，2009，18（6）：837-844.

[13]Sproul RC，Iyengar JJ，Deveic Z，et al.A systematic review of Locking plate fixation of proximal humerus fractures[J].Injury，2011，42（4）：408-413.

[14]Roederer G，Erhardt J，Kuster M，et al.Second generation locked plating of proximal humerus fractures-a prospective multicenter observational study[J].Int Orthop，2011，35（3）：425-432.

[15]Parmaksizoglu AS，Sokücü S，Ozkaya U，et al.Locking plate fixation of three- and four-part proximal humeral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（2）：97-104.