保留棘突韌帶復合體治療腰椎退變性疾病的臨床效果

羅杰多 羅雨橋 黎偉文 黎全猛 鐘小榮

[摘要]目的 探討保留棘突韌帶復合體治療腰椎退變性疾病的臨床效果。方法 回顧性分析2010年6月～2014年12月采取保留棘突韌帶復合體治療腰椎退變性病變的26例患者的臨床資料，記錄術前與末次隨訪的VAS、JOA以及ODI評分；分析融合鄰近節段UCLA分型的進展情況。結果 隨訪6～36個月，VAS評分術前為（8.00±0.75）分，末次隨訪為（1.10±1.05）分，差異有統計學意義（P<0.001）；JOA評分術前為（7.45±5.73）分，末次隨訪為（23.10±3.05）分，差異有統計學意義（P<0.001）；ODI評分術前為（30.10±10.40）分，末次隨訪為（5.10±3.20）分，差異有統計學意義（P<0.001）。臨床結果以Mac-Nab標準評定，優22例，良2例，可2例，優良率為92.3%。26例患者中，24例融合鄰近節段UCLA分型無進展，1例患者由術前B級進展為C級，1例患者由術前C級進展為D級，無一例需要手術治療。結論 保留棘突韌帶復合體治療腰椎退變性疾病在有效減壓、松解神經根、融合手術節段的同時，可有效保護腰椎的穩定性，減少鄰近節段退變（ASD），臨床療效滿意。

[關鍵詞]腰椎；退變性疾病；棘突韌帶復合體；椎弓根釘；腰椎融合術；內固定；鄰近節段退變；手術效果

[中圖分類號] R681.55 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（a）-0093-04

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of reserving spinous process ligament complex in the treatment of lumbar degenerative diseases.Methods From June 2010 to December 2014，26 cases clinical data of spinous process ligament complex treatment of lumbar degenerative disease was analyzed retrospectively，VAS，JOA and ODI scores were recorded Pre-operatively and at last follow-up.The progress of adjacent segment UCLA classification was analyzed. Results After follow-uped for 6-36 months，VAS score was imporved from （8.00±0.75） to （1.10±1.05） at the last follow-up，the difference was statistically significant （P<0.001）； JOA score was improved from （7.45±5.73） points to （23.10±3.05） points at the last follow-up，the difference was statistically significant （P<0.001）.ODI score was imporved from （30.10±10.40） points to （5.10±3.20） points at the last follow-up，the difference was statistically significant （P<0.001）.The clinical results were evaluated by Mac-Nab criteria.The results were excellent in 22 cases，good in 2 cases and fair in 2 cases，with an excellent and good rate of 92.3%.According to UCLA，24 cases without progression，1 case progressed from level B to C，1 case progressed from C to D，there was no need for further surgery.Conclusion Reserving spinous process ligament complex in treatment of lumbar degenerative disease can achieve effective decompression，release nerve root compression，promote fusion，and can effectively protect the stability of lumbar spine，reduce adjacent segment degeneration （ASD），the clinical outcomes are satisfied.

[Key words]Lumbar vertebrae；Degenerative disease；Spinous process-ligament complex；Pedicle screw；Lumbar fusion；Internal fixation；Adjacent segment disease；Therapeutic effect

脊柱融合術有100多年的歷史，在腰椎退行性疾病方面得到廣泛的應用，無論在穩定脊柱及維持椎間隙高度上都取得滿意的臨床效果，是治療腰椎退行性疾病的金標準[1]。然而在治療腰椎退變性疾病傳統后路腰椎脊柱融合術破壞了棘突韌帶復合體，術后鄰近節段退變導致鄰近節段退變性疾病，即鄰椎病。本研究回顧性分析采取保留棘突韌帶復合體治療腰椎退變性病變的26例患者的臨床資料，旨在探討保留棘突韌帶復合體治療腰椎退變性疾病的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2010年6月～2014年12月經保守治療無效采取保留棘突韌帶復合體治療腰椎退變性病變的26例患者的臨床資料進行回顧分析，其中男12例，女14例；年齡42～70 歲，平均（54.3±6.8）歲；椎體滑脫5例，椎間盤突出10例，腰椎不穩6例，腰椎管節段性狹窄5例。納入標準：①腰椎間盤突出急性期后合并持續性腰痛；②慢性椎間盤退變合并腰痛，退變局限在1～2個節段；③由于減壓造成節段性不穩傾向；④腰椎間盤病變合并有椎弓病變；⑤臨床與影像學同時證實的節段性不穩。排除標準：①多節段腰椎退行性病變；②合并嚴重骨質疏松；③有感染、腫瘤等病史。

1.2手術方法

全身麻醉后，取俯臥位，腹部懸空。C臂機透視，定位病變節段，常規暴露病變間隙上下椎棘突、椎板，兩側的關節突、峽部，不暴露橫突，以咬骨鉗及髓核鉗清除所有軟組織以暴露進針點，尤其是峽部，以椎板拉鉤開軟組織，按“人”字脊定位法，咬去少許骨皮質，于病變椎間隙上下椎體分別置入合適椎弓根螺釘，C臂機透視確實椎弓根釘位置好，術中視病情選擇雙側大半椎板擴大開窗或單側半椎板減壓，始終保留棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及棘突根部椎板等棘突韌帶復合體，最好能保留椎板上緣部分骨質，以支撐棘突韌帶復合體，最后咬除黃韌帶，如滑脫者峽部增生需探查出口神經根及走行神經根4條神經根，探查椎間盤明確突出位置或滑脫節段或狹窄或不穩節段，如有壓迫，應給予切除，松解受壓迫的神經根，側隱窩狹窄者應切除小關節突內側1/3，再處理椎間隙，硬膜外曲張靜脈叢以雙極電凝止血。神經拉鉤小心牽開并保護神經根，環狀切開后縱韌帶及纖維環，使用絞刀及刮匙反復于病變椎間隙中切除病變椎間盤髓核組織、軟骨終板，保留骨性終板，為椎間隙植骨做準備。取試模插入椎間隙，以遞增順序依次撐開，測量椎間隙寬度，參考術前所測上下間隙高度的平均數，選擇較試模直徑大1～2 mm的融合器，取切除的椎板做成碎骨粒填入融合器，取植骨漏斗將剩余的碎骨粒填入椎間隙內，沖夯實，最后置入Cage至距椎體后緣0.3～0.5 cm。峽部斷裂處及關節突也咬除皮質骨進行植骨。再次C臂機透視確認內固定及Cage位置好，神經根減壓滿意，放置負壓引流管，逐層縫合切口，典型病例見圖1～3。

1.3術后處理及隨訪

術后常規使用抗感染、消腫止痛、神經營養等支持對癥治療。傷口引流24～48 h后視引流量情況拔出引流管。術后早期活動，第1天開始雙下肢屈伸活動，5～7 d開始直腿抬高功能訓練；1周可以離床活動，4周后逐漸恢復日常生活自理。

1.4觀察指標

所有患者術前、術后末次隨訪記錄疼痛視角模擬評分（VAS）[2]，日本矯形外科學會評分（JOA）及Oswestry功能障礙指數評分（ODI），VAS滿分10分：0表示無痛，10代表最痛；JOA滿分29分，最低0分，分數越低表明功能障礙越明顯。ODI滿分50分，分越高表明功能障礙越嚴重。臨床結果以MacNab標準評定，優：無痛、運動受限，能參加正常工作和活動；良：偶發非神經性疼痛，主要癥狀減輕，能夠參加調整好的工作；可：一定程度的功能改善，仍為殘廢和（或）失業狀態；差：檢出持續的神經根受損表現、術后癥狀反復發作，不得不手術治療。術前、術后1周，末次隨訪時所拍攝腰椎正側位（術前及隨訪時加拍過伸過屈動力位）X線，觀察術前、術后椎間隙變化，內固定物位置有無松動、斷裂、椎間融合情況，采用Suk等[3]的標準評定椎間植骨融合情況，并測量融合相鄰節段中立位椎間角度，高度及動力位下椎間活動度（ROM）。依據Cobb法測量動態固定節段Cobb角：過伸位Cobb角-過屈位Cobb角即為椎間活動度（ROM）。目前在判斷腰椎融合術后ASD的標準較多，大體上可分為影像學診斷及臨床診斷，而影像學診斷又分為X線檢查及MRI和CT檢查的診斷標準。顯然依靠X線的腰椎側位及動力位更容易普及，根據相鄰椎間盤X線片上退變程度的UCLA（University of California，Los Angeles）分型標準[4]來確定影像學上出現的ASD，UCLA分型標準：UCLA A級，椎間隙高度正常；UCLA B級，椎間隙高度減少20%，無明顯骨贅形成；UCLA C級，椎間隙高度減少20%，同時增生骨贅長度>3 mm；UCLA D級，出現明顯終板硬化。

1.5統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗或將數據進行變量轉換后進行t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術前及末次隨訪VAS評分、JOA評分及Oswestry功能障礙指數評分的比較

患者的腰腿痛均有不同程度的改善，手術效果采用視角模擬（VAS）評分和日本矯形外科學會（JOA）評分。隨訪6～36個月，術后VAS評分、JOA評分及Oswestry功能障礙指數評分均較術前改善，差異有統計學意義（P<0.01）（表1）。臨床結果以Mac-Nab標準評定，優22例，良2例，可2例，優良率為92.3%。患者的內固定材料無松動、斷裂，Cage無脫落，下沉。采用Suk標準評定椎間植骨融合情況，置入融合術后3～12個月X線片示達到骨性融合標準。

2.2相鄰節段臨床影響的結果

隨訪26例患者，24例融合鄰近節段UCLA分型無進展，1例患者由術前UCLA分型B級進展為C級，1例患者由術前UCLA分型C級進展為D級，無一例需要手術治療，ASD影像學發病率為7.69%。

3討論

近年來，盡管非融合技術在腰椎退行性疾病治療中得到一定的應用，但其遠期臨床療效仍不肯定，甚至需融合術來補救，腰椎融合術仍是治療的金標準[1]。杜國聰等[5]通過回顧性分析10年68例腰椎退行性疾病患者的臨床資料，發現后路減壓植骨融合內固定術在治療腰椎退行性病變中近期的效果與單純減壓非融合相似，但是術后2年效果融合組更加顯著，且在術后腰腿疼痛復發、鄰近節段退變等方面的并發癥發生率更低。李明明等[6]也認為腰椎融合術在腰椎退行性病變中可增加腰椎穩定性、解除神經壓迫、緩解臨床癥狀及體征。腰椎融合術應該嚴格掌握手術適應證，其主要為：診斷明確，經正規非手術療法無效，并影響工作和生活者，包括椎間盤源性腰痛，腰椎間盤突出癥，腰椎不穩及輕度腰椎滑脫，應及早實施手術。為避免內植物松動、下沉、植入困難，前方骨橋形成導致椎間隙無法撐開者、嚴重骨質疏松患者等禁忌使用。多家報道提示椎間融合術為治療脊柱不穩定等腰椎退行性病變所致腰腿痛的有效方法，也是防范再次手術的重要方法。術中與病變椎間隙恰當植骨并無爭議[7]。由于手術中咬取椎板等作為單純植骨的骨量有限，取髂骨帶來新的損傷，術后取骨區疼痛，甚至局部感染發生，增加手術時間及出血量，影響術后康復等弊端，很多患者及術者并不樂意行髂骨取骨。聯合Cage成為有效彌補骨量不足的方法，同時也容易被患者接受。在退行性病變中椎弓根釘聯合椎間Cage在脊柱融合中比單純植骨融合率更高，穩定性更好。湯長華等[8]通過5年31例患者應用單枚融合器植骨結合椎弓根系統內固定治療腰椎狹窄癥及腰椎不穩等退行性疾病取得良好的臨床效果，認為單枚融合器植骨結合椎弓根系統內固定是理想的手術方法。行全椎板或單側椎板切除的選擇原則上能單邊減壓就單邊，林定坤等[9]認為單側剝離同樣可以達到雙側減壓目的，同時行椎弓根內固定術，保留椎板側可以避免剝離，減少創傷、出血量及手術風險，術后疼痛緩解迅速。李超等[10]也認為應該盡量避免全椎板減壓的方式盡可能保留頭端后部韌帶復合體結構的完整性以減少術后相鄰節段退變的發生。本研究26例患者，聯合Cage治療臨床結果來看，術后均取得良好的臨床效果，Cage無后移位、脫出，有效填充病變椎間隙，術后脊柱融合率高，更好的穩定性。

腰椎退行性病變手術治療目前仍以后路為主，后路手術對椎板、關節突、棘突等結構破壞，影響脊柱后柱的穩定性[10-11]。本研究在保留棘突韌帶復合體的條件下行椎管減壓，椎間融合取得了既達到有效減壓，松解神經根，順利融合減壓節段，又可有效保護腰椎的穩定性，減少鄰近節段退變（ASD）。后方韌帶復合體由棘上韌帶，棘間韌帶黃韌帶及小關節囊構成，損傷導致脊柱的穩定性變差，其本身的修復能力也較差，所以在術中如何保護其避免損傷，尤其是保護好棘突韌帶復合體，減少對術后脊柱穩定性的影響至關重要。傳統后路腰椎融合術對后方韌帶復合體的損傷導致穩定性下降誘發ASD發生[12]。任睿雙等[13]也在研究保留后方韌帶復合體椎間融合術與傳統后路開放手術治療腰椎間盤突出癥等退行性病變中，發現保留后方韌帶復合體椎間融合術較傳統后路開放手術更為適宜，腰椎的穩定性破壞小，減少鄰近節段退變，更能明顯改善患者術后腰椎功能。腰椎融合術后ASD是指腰椎融合術后與融合區域鄰近非融合節段（上或下）出現退行性病變，可能導致腰腿痛癥狀再次發作，影響腰椎融合術后的遠期效果，甚至需手術治療。在臨床上，為區別與影像學上的診斷，要求術后6個月新出現與影像學ASD相符的臨床癥狀，可診斷為鄰近節段退變性疾病。近年來在腰椎融合術治療腰椎退行性疾病得到滿意效果，并發癥少而被脊柱外科醫生普遍應用于治療多種腰椎退行性疾病，但術后ASD引起了國內外學者的關注。其發生率在眾多的文獻中也有差別，為3.0%～72.7%，報道不一，而鄰近節段退變性疾病顯然更低，為1.9%～30.3%。近年來大多數學者研究熱點放到ASD發生的影響因素上。盡管患者的自身因素（年齡、性別、絕經期、骨質疏松、早已存在的鄰近節段退變及肥胖、吸煙、活動度等）對ASD發生的影響不可避免，但手術相關因素，包括鄰近節段預防性減壓、椎弓根螺釘植入位置、矢狀面平衡、術中椎間隙的過度撐開、融合方式、融合長度、融合角度及融合位置，尤其是后方棘突韌帶復合體的完整性影響更大，可操作性也更強。后方棘突韌帶復合體損傷影響脊柱的穩定性，其原因在于后方棘突韌帶復合體作為限制腰椎前屈的張力帶作用丟失，使得融合鄰近節段活動度增大，加速ASD。何方生等[14]在實施后路腰椎減壓椎間融合內固定治療術中保留后方韌帶復合體的腰椎椎間融合術與切除后方韌帶復合體的PLIF術對比研究中也發現腰椎椎間融合術中保留后方韌帶復合體比不保留可減少術后早期ASD的發生。近年來微創手術的興起，對后方韌帶復合體損傷性更少，Yee等[15]的回顧性研究提示TLIF較傳統開放手術術后ASD的發生率低。

保留棘突韌帶復合體治療腰椎退行性疾病，可以有效減壓，松解神經根，順利融合減壓節段，又可有效保護腰椎的穩定性，減少ASD，臨床療效滿意，值得在基層醫院推廣使用。嚴重的骨性椎管狹窄保留棘突韌帶復合體若減壓不充分，有神經根疝出的風險；嚴重的椎體滑脫保留棘突韌帶復合體有導致椎體復位困難、減壓不充分的可能性。因此應在術中反復權衡利弊，必要時仍需犧牲棘突韌帶復合體，否則無法達到滿意的手術效果。

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