心率變異性與慢性穩定性心絞痛分級的關系及β—受體阻滯劑的干預作用

黃祖堅

[摘要]目的 探討心率變異性（ HRV） 和慢性穩定性心絞痛（SAP）危險度分級的關系及β-受體阻滯劑的干預作用。方法 選擇2015年5月～2017年5月在我院收治的門診或住院接受治療的慢性穩定性心絞痛的患者180例作為觀察組，觀察組根據加拿大心血管學會（CCS）心絞痛嚴重度分級；同時選取同一時期健康對照組 45 例，測定各組時域指標變化并進行對比分析。觀察組隨機分治療組和對照組，分析美托洛爾對SAP患者HRV改變的干預作用。結果 CCS心絞痛嚴重度分級隨病情加重，時域指標較對照組明顯下降，且隨危險度的增加HRV呈線性下降（P<0.01）；美托洛爾干預后各級SAP心率變異性顯著提高（P<0.01）。美托洛爾組時域指標SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、PNN50改善明顯優于對照組（P<0.05）。結論 心絞痛危險度越大HRV數值越低，HRV有可能成為預測心肌缺血和評估危險度的無創檢測方法。治療組與對照組的HRV時域指標比較，治療組較對照組改善更為顯著。

[關鍵詞]心率變異性；慢性穩定性心絞痛；危險度；β受體阻滯劑

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）2（a）-0050-04

[Abstract] Objective To investigate the relationship between heart rate variability （HRV） and the risk grading of chronic stable angina pectoris （SAP） and the intervention effect by β-blocker.Methods 180 patients with chronic stable angina treated in our hospital from May 2015 to May 2017 were selected as the observation group.The observation group was graded according to the severity of angina pectoris of the Canadian cardiovascular society （CCS）.At the same time，45 cases of healthy control group in the same period were selected， the time-domain index changes of each group were measured and compared.The observation group was randomly divided into treatment group and control group to analyze the intervention effect of metoprolol on HRV changes in sap patients.Results The severity grade of CCS angina pectoris was significantly lower than that of control group， and HRV decreased linearly with the increase of risk（P<0.01）.After metoprolol intervention， the heart rate variability of sap increased significantly （P<0.01）.The improvement of SDNN， SDANN， sDN nindex， rMSSD and PNN50 in metoprolol group was better than that in control group （P<0.05）.Conclusion The higher the risk of angina pectoris，the lower the value of HRV.HRV may be a noninvasive method to predict myocardial ischemia and assess the risk.Compared with the control group，the HRV time-domain index of the treatment group improved more significantly than that of the control group.

[Key words]Heart rate variability；Chronic stable angina pectoris；Risk；β-blocker

心率可隨著機體狀況和晝夜時間而改變，這種規律性的心率變化稱為心率變異性（heartrate variability HRV）[1]。HRV自從在1965年Hon和Lee[2]首先提出并應用于監測胎兒宮內窘迫心率的監護，經過幾十年不斷改進和發展，特別近年來新的、高頻、數字化的、動態多通道心電圖機的出現以及HRV相關分析程序軟件的開發，HRV應用領域越來越廣泛。動物實驗表明[3]，心肌缺血時能興奮心臟迷走一交感神經傳入纖維，可發生多樣性自主神經系統調節異常，當急性心肌缺血時，降低迷走神經張力，可伴有交感神經興奮性增高。慢性穩定性心絞痛由于在冠狀動脈狹窄基礎上心肌負荷增加引起急劇的、暫時的缺血與缺氧，從而引起自主神經調節異常。雖然穩定性心絞痛患者大多數能生存很多年，但有發生急性心肌梗死或猝死的危險。當前慢性穩定性心絞痛的危險分層可根據臨床評估、對負荷試驗的反應、左心室功能及冠狀動脈造影顯示的病變情況綜合判斷[4]。負荷試驗有一定危險性，冠狀動脈造影很多基層醫院未開展，探討基層醫院如何應用一種無創簡單方法來評估慢性穩性心絞痛危險性分層以指導治療是本文研究的主要目的，因此探討慢性穩定性心絞痛嚴重度分級各組中HRV差異，同時分析美托洛爾對HRV的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2017年5月在我院收治的門診或住院接受治療的慢性穩定性心絞痛的患者180例作為觀察組，按“慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南”[4]診斷標準，符合標準的患者180例，其中男95例，女85例，年齡39～70歲，平均（52±18歲），心絞痛嚴重度的分級參照CCS心絞痛嚴重度分級[5]。Ⅰ級：一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊張、快速或持續用力可引起心絞痛的發作。Ⅱ級：日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、寒冷或風中行走、情緒激動可發作心絞痛或僅在睡醒后數小時內發作。在正常情況下以一般速度平地步行200 m以上或登一層以上的樓梯受限。Ⅲ級：日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平地步行100～200 m或登一層樓梯時可發作心絞痛。Ⅳ級：輕微活動或休息時即可以出現心絞痛癥狀。其中Ⅰ級40例（男18例，女22例），Ⅱ級44例（男21例，女23例），Ⅲ級46例（男22例，女24例），Ⅳ級50例（男24例，女26例）。觀察組分治療組/對照組：Ⅰ級：20/20例；Ⅱ級21/23例；Ⅲ級：22/24例；Ⅳ級：26/24例。同時選取同一時期健康體檢者45例作為健康對照組，經體檢及常規檢查無陽性體征及冠心病病史，男25例，女20例，年齡35～72歲，平均（50±16）歲。對心率變異性進行分析比較。其中觀察組隨機分治療組和對照組，兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理委員會批準進行。

1.2方法

1.2.1測量HRV的具體方法 測量 HRV 采用由歐洲心血管學會和北美起搏電生理學會共同組成的 HRV專題委員會推薦的方法[6]，并參照中華心血管病雜志HRV對策組規定的統一方法[7]，應用DMS系列動態心電記錄器（C），連續監測24小時，所錄數據經主機回放處理，自動過濾異位搏動及干擾，采用時域分析指標：SDNN（正常RR間期的標準差）、SDNNindex（SDNN的平均值）、SDANN（SDNN index的標準差）、rMSSD（相鄰RR間期之差的均方根值）PNN50（正常RR間期標準差≥50 ms的百分數）。同時記錄24 h兩組活動、臨床癥狀以及發作時間。

1.2.2治療方法 對照組采用常規藥物治療（口服阿司匹林等抗血小板、調脂、擴冠、營養心肌藥物）。治療組在對照組常規藥物治療的基礎上加用β受體阻滯劑（美托洛爾緩釋片47.5 mg）治療，不服其他抗室性心律失常藥物，排除嚴重心動過緩和高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣或支氣管哮喘的患者。美托洛爾緩釋片初始劑量為23.75 mg/d，根據心率等情況每2～4 d加倍劑量。用藥后要求靜息心率降至55～60次/min，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/min[4]。在使用美托洛爾緩釋片治療治療后2周檢查24 h HRV。

1.3統計學處理

采用統計學軟件SPSS19.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1健康對照組與觀察組CCS心絞痛嚴重度分級相對應HRV指標的比較

SDNN、SDANN、SDNNindex、rMSSD、PNN50心絞痛嚴重度分級隨病情加重，觀察組各時域指標較健康對照組明顯下降。且隨危險度的增加HRV指標呈線性下降（P<0.01）（表1）。

2.2 治療組與對照組治療前后HRV時域指標的比較

治療組較對照組的HRV時域指標改善更為顯著（P<0.05）（表2）。

3討論

心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的最常見表現。慢性穩定性心絞痛[5]是指心絞痛發作的程度、頻度 、性質及誘發因素在數周內無顯著變化的患者。研究表明，穩定性心絞痛反復的長期缺血缺氧，容易導致患者的迷走神經活動受損，交感神經張力增加導致惡性心律失常[8]。當前對健康人的HRV研究、穩定性和不穩定性心絞痛的HRV對比研究、心絞痛和心肌梗死HRV研究、不穩定心絞痛HRV研究層出不窮，查閱文獻慢性不穩性心絞痛分級HRV國內尚空白，研究對慢性不穩性心絞痛分級HRV特征，對β-受體阻滯劑干預具有指導作用。

HRV是反映體內自主神經功能活動情況，定量測定迷走神經和交感神經張力的指標[9]。心率變異性變化反映了個體神經體液因素產生的調節竇房結影響，即個體自主神經系統存在的迷走神經活性與其交感神經活性及之間的協調平衡關系，是當今醫學領域無創傷評估自主神經活動最新方法之一[10]，心率變異性可有效反應個體心血管自主神經及組織功能的變化，具有敏感、直觀以及定量等優點。在人體內，交感神經與迷走神經發揮不同的作用，前者使心率加快，而后者使心率減緩。心臟竇房結內的迷走神經在數量上明顯多于交感神經，所以心臟竇房結細胞產生的迷走神經興奮作用要明顯快于竇房結細胞對交感神經的反應。大多數生理狀況下，迷走神經對個體的心率變異性起著決定的作用，當迷走神經功能正常時，個體心率變異性會變大，如果迷走神經受到損害時，心率的變異性會變小[11]。眾多學者對HRV 進行研究，發現冠心病患者在未發生急性心肌梗塞時，也存在心臟迷走神經活動張力降低[12-13]。本文研究結果顯示，在SDNN，SDANN，SDNNindex，rMSSD，PNN50方面，觀察組與健康對照組比較差異有統計學意義（P<0.01），CCS心絞痛嚴重度分級隨病情加重，時域指標較對照組明顯下降，且隨危險度的增加HRV呈線性下降。研究表明，冠心病心肌缺血程度與迷走神經受損程度正相關[14]。美托洛爾為選擇性β1-受體阻滯劑，有抑制交感神經活性，阻斷交感神經末梢釋放兒茶酚胺，興奮心臟β-受體的作用，且可提高迷走神經作用，從而可改善心臟的自主神經活動的不均衡，從而減少心肌耗氧量，減少心絞痛發作和增加運動耐量，可降低相對死亡率[15]。本研究結果顯示對HRV異常的干預有顯著作用，HRV有可能成為預測心肌缺血和評估危險度的獨立指標，有助于指導藥物治療，及早擇機開展介入和外科手術治療。但由于本研究樣本小，且局限于時域分析，可望大樣本數據進一步證明。

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