Quadrant微創通道與經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥的療效對比

張偉學，王猛，曹帥，姜良德，蘇寶金

（北京市仁和醫院，北京102600）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是引起腰腿痛的主要病因，近年來，隨著微創手術在脊柱外科的快速發展，以經皮椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 為代表的脊柱內鏡技術，以及Quadrant微創通道等可擴張通道技術逐漸成為LDH的主要手術方案[1]。本研究回顧性分析2015年8月-2016年3月微創手術治療的80例LDH患者，其中PTED技術治療37例，Quadrant微創通道技術治療43例，現進行兩種術式的相關指標對比，為臨床手術方案的選擇提供參考。報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

共納入2015-08-2016-03我科行微創手術治療的80例LDH患者，依據手術方案的不同將其分為兩組：PTED組37例，Quadrant組43例，兩組患者的性別、年齡、病程、手術節段等一般資料比較，均無統計學差異（P＞0.05），有可比價值。具體數據見表1。

80例患者均符合以下納入標準：（1）有典型的腰痛及下肢根性痛癥狀，且經X線、CT和MRI檢查提示有單節段椎間盤突出，突出節段與其臨床癥狀、體征相符；（2）經絕對臥床、牽引或理療等嚴格的非手術治療3個月以上，無明顯改善；（3）患者對手術方案知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：（1）影像學檢查提示有腰椎滑脫、不穩，需予以椎間融合手術者；（2）既往有腰椎骨折或手術史者；（3）有腰椎結核、腫瘤或椎間盤炎癥等病理性改變者；（4）擬手術切口的局部皮膚有感染、破潰者；（5）L5-S1突出伴髂嵴過高，導致椎間孔鏡進針困難者。

1.2 手術方法

Quadrant組：連續硬膜外麻醉，患者俯臥位，經C臂機透視定位病變節段后，以椎間隙為中心取2.5 cm的旁正中縱切口，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜，鈍性分離骶棘肌，依次置入Quadrant通道的各級擴張導管，建立工作通道，并連接冷光源。暴露手術節段的椎板間隙后，以槍鉗將椎板咬除，并將部分黃韌帶咬除做開窗處理，敞開側隱窩并暴露神經根與硬膜囊，將神經根牽開，將突出的髓核摘除干凈。再次探查確認神經根已松解、神經根管通暢后，沖洗術野并縫合切口。

PTED組：患者俯臥位，經C臂機進行病變節段定位后，取側后方入路。局麻后，經C臂機透視下，將穿刺針經皮穿刺經椎間孔進入椎間盤內（L3-4突出的穿刺點選擇棘突中線旁開8-10 cm處；L4-5與L5-S1突出的穿刺點位于棘突中線旁開12-14 cm處）。沿導針作0.8 cm的皮膚切口，逐級置入擴張管，并建立工作套管。經C臂機再次確認工作套管的位置滿意后，連接椎間孔鏡成像系統，以髓核鉗將變性的髓核組織摘除干凈，并予以硬膜囊減壓處理，再次探查神經根減壓充分后，反復沖洗術區，縫合切口，術畢。

表1 兩組LDH患者的一般資料比較

1.3 觀察指標

（1）圍手術期：記錄兩組患者的手術時間、切口長度、住院時間、恢復工作時間，以及術后并發癥情況；（2）手術改善情況：分別于患者術前、術后3 d，以及術后 1、3、12個月進行視覺模擬評分（VAS）、日本骨科學會下腰痛評分（JOA）以及Oswestry功能障礙指數評分；（3）于術后12個月進行改良的MacNab療效評定，其中，優：術后癥狀完全消失，已恢復正常工作與生活；良：術后癥狀顯著改善，對工作和生活無明顯影響，僅有輕度活動受限；可：患者癥狀有所減輕，但有部分活動受限，對工作與生活有所影響；差：治療后無改善，或術后有所加重。

1.4 數據分析

2 結果

2.1 圍手術期指標

兩組患者手術時間較為相近，未見統計學差異（P＞0.05）；但與Quadrant組相比，PTED組的切口長度更小、住院時間和恢復工作時間更短，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

2.2 手術前后VAS、JOA評分和ODI指數對比

兩組患者術后各時間段，其腰痛和腿痛VAS評分和ODI指數均顯著下降，JOA評分均顯著提高，手術前后差異均有統計學意義（P＜0.05）；組間相比，PTED組術后3 d、1個月、3個月的腰痛VAS評分顯著低于 Quadrant組（P＜0.05），余無顯著性差異（P＞0.05），見表 3 內容。

表2 兩組LDH患者行微創手術的圍手術期指標對比

2.3 療效對比

于術后12個月對兩組患者進行改良MacNab標準療效評定，結果見表4所示。其中PTED組的總優良率為91.9%，與Quadrant組的95.3%相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 兩組LDH患者手術前后的VAS、JOA評分和ODI指數對比

表4 兩組LDH患者術后12個月的療效對比

2.4 并發癥及術后復發情況

PTED組術后發生下肢感覺異常3例，未見神經根、硬脊膜撕裂情況，發生率為8.1%；Quadrant組術后發生下肢乏力及感覺異常3例，硬脊膜撕裂1例，切口延遲愈合1例，發生率為11.6%。兩組并發癥對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

至術后12個月，PTED組共3例再次出現腰腿痛癥狀（8.1%），Quadrant組有 2例（4.7%），均經CT、MRI檢查證實為原手術節段再次突出。兩組復發率無統計學差異性（P＞0.05）。再次復發的5例中，其中3例經保守治療后好轉，2例予以翻修手術。

3 討論

近年來，微創手術已廣泛應用于LDH的治療中，如PTED技術和Quadrant微創通道手術，均可取得與開放術式相近的療效[1-2]，且創傷小、術后恢復快，尤其是對于伴有多種老慢病的中老年人群而言，有明顯的微創優勢。本研究分別納入了37例行PTED技術、43例行Quadrant微創通道手術治療的LDH患者，兩組術后腰腿痛VAS評分、JOA評分和ODI指數均有顯著性改善（P＜0.05），且術后12個月進行改良MacNab療效標準評價，其優良率分別達到91.9%及95.3%，療效顯著。

其中Quadrant微創通道是由法國樞法模公司在椎間盤鏡系統的基礎上改良而來，具有以下特點：（1）僅需作2.5 cm左右的小切口，即可通過逐級擴張套管建立工作通道，從而減少了對椎旁肌肉的廣泛剝離；（2）另外，與椎間孔鏡技術相比，Quadrant微創通道可直視下進行操作，避免了鏡下手眼分離，降低了操作難度，且較多的手術操作與早期開放式手術相似，有利于快速學習掌握[3]；（3）對于中央型椎管狹窄、部分小關節增生內聚嚴重、纖維環鈣化明顯者，以及L5-S1突出伴髂嵴過高，導致椎間孔鏡進針困難者，往往不適合PTED手術，而Quadrant微創通道由于術野暴露充分、由后路進入，仍可正常開展手術[4]。

PTED技術采用后外側經椎間孔入路手術，由于避開了后路手術，避免了對黃韌帶和椎管內結構的損傷，有利于減少術后瘢痕形成。即使LDH患者手術后復發，再次手術的難度亦明顯小于Quadrant微創通道[5]。同時，椎間孔鏡系統利用先進的設備加大了穿刺針與神經根距離，有利于減少神經根損傷的發生[6]。本研究中，PTED組術中無一例發生硬脊膜撕裂、神經根損傷，而Quadrant組則發生硬脊膜撕裂1例。且組間對比中，PTED組術后早期（術后3 d-3個月）的腰痛VAS評分顯著低于Quadrant組（P＜0.05），提示該技術可更好地減輕術后早期腰痛情況；同時，PTED組的手術切口更小、住院時間和恢復工作時間更短（P＜0.05），提示該術式更有利于患者術后的盡早恢復。分析其原因，可能由于Quadrant系統在建立通道時，需盡量撐開擴張器葉片，若撐開幅度過大、時間過久，則可能造成皮膚及皮下組織、椎旁肌的過度牽拉受壓，不利于術后腰痛減輕；若因此而發生皮緣缺血壞死、皮下脂肪組織液化，甚至可導致切口愈合不良（本研究Quadrant組有1例切口愈合不良）[7]。

關于術后復發情況，PTED組術后12個月有3例再次出現腰腿痛癥狀（8.1%），Quadrant組有2例（4.7%），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。這一結果與Ruetten[8]及Musacchio等[9]的報道相符。但一般情況下，由于孔鏡只是將退變突出的椎間盤組織摘除，椎間盤內尚殘留有較多的髓核組織，且術后纖維環處理的環節相對薄弱，殘留的椎間盤組織易通過纖維環和后縱韌帶薄弱處再次擠出、造成根性癥狀；同時，因工作管道的限制，孔鏡不利于取出手術器械未觸及部位的髓核組織。因此在理論上，Quadrant通道術后復發率應明顯低于PTED手術，然而本研究未呈現出顯著性差異，可能與例數較少有關。

參考文獻：

[1]王麗紅,陳祥,謝愛國,等.微創治療腰椎間盤突出癥的臨床進展[J].吉林醫藥學院學報,2016,37(5):369-371.

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[3]黃曉川,劉暉.Quadrant微創通道椎間融合內固定術與開放椎間融合內固定術治療腰椎間盤突出癥療效的比較[J].中國骨與關節雜志,2014,(4):257-260.

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[5]吳洪坤,張蘭花,張富田,等.局麻下經皮椎間孔鏡Beis技術髓核摘除射頻熱療纖維環成形術治療腰椎間盤突出癥的療效評估[J].當代醫學,2015,(36):71-72.

[6]段麗群,張文志,劉鵬飛,等.經皮椎間孔鏡技術治療極外側型腰椎間盤突出癥[J].頸腰痛雜志,2016,37(3):214-218.

[7]吳添龍,賈驚宇,高貴程,等.神經根封閉聯合Quadrant微創系統診治不典型腰椎間盤突出癥 [J].中國矯形外科雜志,2014,22(21):1963-1966.

[8]Ruetten S,Komp M,Merk H,et al.Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique:a prospective,randomized,controlled study[J].Spine(Phila Pa 1976),2008,33(9):931-939.

[9]Musacchio M,Patel N,Bagan B,et al.Mnimally invasive lumbar laminectomy via a dualtube technique:evaluation in a cadaver model[J].Surg Neurol,2007,67(4):348-352.