后路PLIF骨水泥釘道強化治療伴有骨質疏松的腰椎間盤突出癥

梁仁 ，盧長巍，吳毅華 ，羅思進 ，劉浩

（1.河池市人民醫(yī)院，廣西 河池 547000；2.四川大學華西醫(yī)院，四川成都 610041）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是中老年人群常見的腰椎退行性疾病，部分LDH患者為60歲以上的老年人群，同時伴有嚴重的骨質疏松癥，若予以常規(guī)后路減壓、椎間融合內固定手術，其椎體的螺釘把持力明顯下降，易發(fā)生內固定松動、椎間融合器下沉等并發(fā)癥，一度成為此類手術的相對禁忌癥[1]。我們嘗試在此類手術中予以小劑量骨水泥進行釘道強化處理（1.5 ml左右），取得較好的療效。現將相關資料進行整理分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 于2014-07-2015-07，采用后路減壓融合內固定手術治療骨質疏松性LDH患者30例，其中男9例，女21例；年齡59-73歲，平均67.2歲；患者病程為11個月-13年，平均6.5年；突出節(jié)段：L3-4節(jié)段6例，L4-5節(jié)段14例，L5-S1節(jié)段10例。所有患者均有明顯的腰腿痛，且有不同程度的神經壓迫癥狀，經X線、CT和MRI檢查，證實有椎間盤突出表現，且其突出節(jié)段與其臨床表現相一致；經雙能X線骨密度儀檢測，所有患者的腰椎骨密度T值均在-2.5以下，確診為骨質疏松癥。

1.2 手術方法 患者全麻，取俯臥位，經術前透視準確定位責任節(jié)段后，于手術節(jié)段取后正中切口，依次切開皮膚及皮下組織，將責任節(jié)段的上下椎體棘突、椎板與小關節(jié)突暴露良好，充分暴露椎弓根進釘點，將釘道制備良好后，置入定位針，將骨水泥推桿沿釘道置入椎體，將調制成牙膏狀的PMMA骨水泥緩慢注入椎體內，劑量為1.5 ml左右，注射的同時退出推桿直至其尖端位于椎體后緣時停止注射，注射過程中密切觀察骨水泥是否有滲漏情況，若有滲漏立即停止注射。注射完畢后，取出推桿并擰入椎弓根釘，再次確認螺釘位置良好后，常規(guī)進行椎管減壓、摘除髓核處理，刮出終板軟骨并制備植骨床，將填滿自體骨粒的椎間融合器置入椎間，待融合器位置良好后，連接兩側螺釘的連接棒，加壓并鎖緊，沖洗切口，留置負壓引流管，縫合切口，術畢。術后2年內，需予以規(guī)范化的抗骨質疏松藥物治療，包括活性維生素D、鈣劑、抑制鈣吸收的藥物等。

1.3 療效觀察 統計所有患者手術時間、術中出血量，手術并發(fā)癥的相關情況；同時，分別于術前、術后半年和末次隨訪期間，以VAS評分、日本骨科協會JOA評分（29分法）和Oswestry功能障礙指數（ODI）等指標，對患者的疼痛、神經功能和日常生活功能進行評估；術后隨訪期間，觀察患者的椎間植骨融合及內固定情況。

2 結果

2.1 圍手術期 本組30例均順利完成手術，無一例無法耐受手術而致中途退出者。患者手術時間為128-190 min；術中出血量為210-480 ml左右。術中所有的釘道均注入1.5 ml的小劑量骨水泥予以強化處理，因骨水泥注入量小，僅1例發(fā)生骨水泥滲漏，但未引起明顯的臨床癥狀，未予特殊處理。術后2例切口感染，予以對癥處理后愈合。

2.2 療效指標 所有患者均獲17-32個月的隨訪，平均隨訪時間為25.1個月。所有患者術后，其VAS評分與ODI指數均有顯著降低（P＜0.05），JOA評分較術前有顯著提高（P＜0.05），見表1。

表1 30例患者手術前后的VAS評分、ODI指數和JOA評分對比

2.3 椎間融合及并發(fā)癥情況 隨訪期間，所有患者內固定位置良好，未發(fā)生螺釘松動、內固定斷裂，其椎間隙高度維持良好，無明顯丟失。至末次隨訪，共27例椎間成功融合，另3例融合器無明顯移位、下沉，融合率為90%。典型病例的手術前后影像學圖片，見圖1-2所示。

3 討論

對于合并骨質疏松癥的LDH患者，由于其椎體骨密度明顯低于常人，對螺釘的把持力顯著降低，為了提高螺釘的穩(wěn)定性，學者們開始嘗試應用釘道內的骨水泥強化注射加以輔助，以期提高螺釘的把持力，避免上述問題[2]。但目前關于釘道內骨水泥的注入劑量，尚無統一標準，一般在1.0-5.0 ml之間，若骨水泥注射過多，則增加了骨水泥滲漏的風險[3，4]。基于此，我們以 1.5 ml的小劑量骨水泥進行釘道強化，術后無一例發(fā)生螺釘松動、內固定斷裂，亦無椎間融合器下沉、移位等并發(fā)癥發(fā)生，經術后17-32個月的隨訪，患者VAS評分、ODI指數和JOA評分均較術前有顯著性改善（P＜0.05），且 27 例椎間成功融合，融合率達到90%，取得了可靠的療效，證實了小劑量骨水泥釘道強化的可行性。

圖1 患者，女，67歲，L4-5腰椎間盤突出癥，圖為術前影像學圖片

圖2 末次隨訪時X線片及CT顯示，椎間植骨融合良好，內固定無松動、斷裂

關于術中骨水泥釘道強化的操作經驗，筆者總結如下：（1）釘道的絲攻、制備要準確，應盡可能位于椎弓根的中央，操作中切不可損傷椎弓根四壁或穿透椎體的前緣，探得釘道的四壁及底部堅硬、無落空感后，方可置入骨水泥專用推桿。（2）骨水泥的注入部位盡量集中于釘道的螺釘尖部位置，螺釘尖部予以強化可達到最佳效果，且如此可避免螺釘擰入過程中造成骨水泥被擠壓滲漏現象。（3）骨水泥的聚合程度對螺釘把持力亦有明顯影響，處于面團期和糨糊期的骨水泥強化作用最佳，而處于硬化期的效果最差[5]。因此，我們將骨水泥調和成牙膏狀后予以釘道內注射，不僅盡量降低了骨水泥滲漏的風險，同時也提高了螺釘的強化效果。

參考文獻：

[1]畢博,宋潔富,荊志振,等.老年性腰椎間盤突出伴骨質疏松的手術治療[J].中國藥物與臨床,2014,14(9):1250-1251.

[2]姚珍松,唐永超,陳康,等.骨水泥螺釘強化固定伴骨質疏松腰椎滑脫癥的穩(wěn)定性及椎間融合[J].中國組織工程研究,2016,20(4):517-521.

[3]張順聰,邢潤麟,梁德,等.釘道強化椎弓根螺釘固定治療伴骨質疏松的腰椎管狹窄癥：31例隨訪 [J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）,2013,(15):6983-6987.

[4]薛海濱,馬遠征,王亮,等.骨水泥加強椎弓根螺釘內固定治療伴骨質疏松癥的腰椎退行性病變[J].中國骨質疏松雜志,2011,17(1):24-27,34.

[5]劉達,雷偉,王軍,等.釘道局部固化與整體固化增強椎弓根螺釘穩(wěn)定性的體內比較研究[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2009,24(6):490-493.