經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出并腰椎管狹窄癥的臨床研究

梁仁根,樊天佑，吳文虎，圣小平

（上海市中醫醫院骨傷科，上海 200090）

椎間盤突出癥（Prolapse oflumbar intervertebral disc，PLID）并腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是骨科常見的一種疾病。本文將PLID并LSS患者分別采用經皮椎間孔鏡（PETD）治療和開放手術治療，旨在探討PETD的臨床應用價值。

1 對象資料

1.1 一般資料

回顧性分析2015-01-2016-01在我院進行手術治療的78例PLID并LSS患者臨床資料，依據手術方式分為研究組和對照組，每組39例。研究組男女比例21:18，年齡42-65歲，平均（56.42±4.36）歲，病程 3個月-4年，平均（2.31±0.45）年，病變節段：L3-49例，L4-523例，L5-S17例；對照組男女比例20:19，年齡40-65歲，平均（56.47±4.32）歲，病程4個月-4年，平均（2.36±0.48）年，病變節段：L3-48例，L4-524例，L5-S17例。

1.2 方法

研究組：行PETD治療。取腰下墊、患側向上、屈髖屈膝側臥位，綜合術前MRI、CT等檢查，在C臂X線機下確定穿刺點，L5-S1節段突出者穿刺點要緊貼髂嵴線。通常穿刺點與后正中棘突間距離為L3-4節段8-10 cm，L4-5節段為11-14 cm，L5-S1節段為 12-16 cm，其穿刺路徑同水平線的夾角：L3-4節段為20-30°，L4-5節段為 30-40°，L5-S1節段為40-50°。采用1%利多卡因進行局部麻醉，18G穿刺針在C臂X線機下穿刺，L3-4節段穿刺針指向穿刺側的小關節突偏上方，L4-5與L5-S1節段穿刺針指向下位椎體后上緣，在C臂引導下穿刺針從關節突指向下位椎體上終板中心。穿刺成功后將22 G導絲置入，將穿刺針拔出，于穿刺點處取一長約0.8 cm的直切口，將直徑2 cm的擴張導桿沿導絲置入，再逐級將3.5 cm、4.5 cm、5.5 cm擴張導管置入來擴張軟組織，然后將環鋸保護套管與直徑5.50 cm的環鋸置入，將上關節突的部分骨質磨除，而不可突破同側上下椎體椎弓根內緣連線，完成椎間孔成形后，將環鋸取出，然后將7.5 cm工作套管置入，將內鏡插入并將神經根周圍與椎管內突出的髓核摘除，解除出口神經根和下行神經的壓迫。沖洗并確切止血后探查神經根和硬膜的松弛度，并進行直腿抬高試驗來觀察神經根移動情況，并詢問患者下肢疼痛感，來判斷椎間孔相應的出口神經根是否完全松弛，若神經根可自行滑動、患者下肢無疼痛感，即完成手術。

對照組：麻醉生效后，取俯臥位，C臂X線機定位病變椎間盤，常規消毒，鋪巾，沿著棘突后正中線做一5-6 cm長的切口，逐層切開，將椎板外組織給予清除，用磨鉆將部分椎板和黃韌帶去除，將病變的髓核暴露并摘除，并解除出口神經根和下行神經的壓迫。留置引流，逐層縫合，結束手術。囑患者術后臥床1天，并佩戴腰圍12周，術后3月內避免過度勞動及從事體育活動。

1.3 觀察指標

（1）對2組手術時間、出血量及住院時間進行記錄；（2）2組術前及術后3月、術后6月、術后24月采用VAS評分評價2組下肢疼痛情況，采用ODI評分評價功能障礙情況，采用JOA評分評價腰椎功能改善情況。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標的比較

研究組在手術時間、術中出血量及住院時間上均優于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 VAS、ODI評分及JOA評分

與術前對比，2組術后3月、6月、24月腰痛VAS評分、ODI評分均降低，而JOA評分均增高（P＜0.05），但2組間比較則沒有明顯差別（P＞0.05）。見表 2。

3 討論

PLID并LSS多發生于中老年人，隨著年齡的增長腰椎間盤逐漸退變，或因急性或積累性勞損致使腰椎間盤退變加快，使得病情加重。

表1 兩組手術情況比較（±s）

表1 兩組手術情況比較（±s）

注：與對照組比較：*P＜0.05

組別 n 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d）研究組 39 64.75±11.42* 27.43±4.47* 6.35±1.14*對照組 39 87.92±12.63 74.37±9.84 16.47±1.38

表2 兩組術前及術后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較（±s，n=39）

表2 兩組術前及術后VAS評分、ODI評分及JOA評分比較（±s，n=39）

與同組術前比較：*P＜0.05

組別 時間 VAS評分 ODI評分 JOA評分研究組術前 6.84±1.43 52.61±5.73 14.42±4.37術后3月 2.15±0.35* 12.75±3.16* 22.36±2.85*術后 6 月 2.12±0.31* 12.72±3.14** 22.42±2.84*術后24月 2.14±0.33* 12.68±3.12* 22.45±2.86*對照組術前 6.87±1.48 52.67±5.76 14.46±4.42術后3月 2.17±0.36* 12.79±3.22* 22.29±2.81*術后 6 月 2.13±0.32* 12.74±3.17* 22.44±2.83*術后24月 2.16±0.35* 12.71±3.15* 22.48±2.87*

隨著醫療技術的不斷提高，近年來發展起來的PETD以創傷小、恢復快等優點受到廣泛關注，并不斷應用于臨床治療。李廣松等[1]對PLID并LSS患者采用椎間孔鏡TESSYS技術治療，結果表明，該技術是一種安全、有效的微創技術。本研究，與術前對比，2組術后3月腰痛VAS評分、ODI評分均降低，而JOA評分均增高（P＜0.05），但 2組間比較則沒有明顯差別（P＞0.05）。說明，兩組術后臨床癥狀及腰椎功能改善情況基本一致。但研究組在手術時間、術中出血量及住院時間上均優于對照組（P＜0.05）。說明，PETD對機體的創傷更小。這與相關研究報道相符合[2-3]。但術中應注意以下幾點：（1）手術適應證的嚴格把握是手術成功與效果保證的關鍵。我們所入選的患者均為單節段病變和只需要進行單節段手術者，相關癥狀同體征相符。“責任間隙”比較明確，能夠有效的解除神經根壓迫，起到精確、創傷小及有限化的治療目的。而嚴重的腰椎不穩、滑脫則是該技術的禁忌證。對L5-S1段手術時，極易受到髂骨和L5橫突的影響，加大了操作困難，因此，高國勇等[4]把L5-S1段椎間隙的操作視為禁忌證。在本研究中有7例行L5-S1椎間孔成形術者均取得了成功。L5橫突過大時，穿刺點常位于上關節尖部后緣，這時導絲則較難置入椎間盤，這時術者可在導棒引導下用骨錘將藍色環鋸輕輕叩進上關節突骨質內，避免滑動引起神經及血管損傷，并在C臂X線機下旋轉推進來完成椎間孔成形術。（2）穿刺點不可離中線過近，通常距正中線12-14 cm為宜。距離太近則很難進入椎管處理突出的椎間盤；太遠又會因髂嵴的遮擋影響穿刺。（3）穿刺時需要反復透視，特別是對于穿刺困難的患者，導致了醫務人員受射線輻射增加，所以需要做好防護。（4）操作者需熟悉解剖結構，并建立解剖結構的立體概念，防止誤傷重要結構。（5）椎間孔鏡下視野狹小，有時出血、水霧等干擾術者對鏡下結構的辨識，應及時清除干擾因素，避免盲目操作。（6）鏡下硬膜囊清晰可見，并隨心跳而搏動，是減壓徹底和手術終止的重要標志。

參考文獻：

[1]李廣松,喬榮慧,劉偉,等.經皮椎間孔鏡下TESSYS技術治療L5-S1神經根管狹窄癥[J].頸腰痛雜志,2016,37(5):396-399.

[2]韓康,高浩然,卞娜,等.經皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術治療腰椎間盤突出癥臨床療效比較[J].中華全科醫學,2015,13(6):868-871.

[3]崔維,林欣,王磊,等.經皮椎間孔鏡與開放性手術治療腰椎間盤突出癥的療效對比[J].中國臨床醫生,2014,42(4):60-62.

[4]高國勇,陳廖斌,鎮萬新,等.經皮椎間孔鏡微創技術治療腰椎間盤突出癥察[J].中華顯微外科雜志,2012,35(5):423-425.