后方內固定對腰椎側路椎間融合手術的影響

周飛，顧軍，王睿

（南京中醫藥大學附屬南京市中西醫結合醫院骨一科，江蘇 南京 210014）

腰椎融合術已被廣泛用于治療腰椎腫瘤、腰椎畸形、腰椎失穩及腰椎狹窄等疾病，是臨床上重建腰椎穩定性的重要途徑。本研究擬明確在極外側入路腰椎椎間融合術（X/DLIF）手術中，單純融合與附加后方內固定兩種治療方案的術后融合率、手術節段穩定性、術后神經功能評分等相關臨床指標是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對2013-01-2015-04入院行X/DLIF手術治療患者共17例進行分析，其中男7例，女10例，平均年齡50.0歲（19-71歲）。病程1月-10年。患者均有明顯的下腰痛或下肢疼痛麻木等癥狀，體征有腰椎局部壓痛、活動受限、下肢不同程度的感覺障礙、直腿抬高試驗陽性等。病變節段L4-511例，L3-44例，L3-L5雙節段2例，L2-L5節段1例；術前診斷單純腰椎間盤突出癥8例，盤源性腰痛1例，腰椎退行性滑脫4例，腰椎退行性側彎4例。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方式

患者取側臥位于透視可折疊床上，并調整可折疊床至倒“V”字型使對側腰部突起以增大髂嵴與肋下緣距離及術側椎間隙高度，有助于椎間盤切除及融合器置入等的操作。為了避免損傷腰叢神經，需在下肢重要肌肉放置電極以獲取術中肌電圖信號。術前準備完善后，利用克氏針或其他定位器械在C型臂幫助下定位目的椎間隙，并在皮膚上做標記指導切口位置。定位過程中應注意手術入路未被髂嵴或肋骨所阻擋。一般于腰大肌上方可做一小切口以輔助分離及暴露。切開皮膚后，鈍性分離肌群，分離腰大肌時應注意防止損傷其后方的腰叢神經及前方的生殖股神經，用探針通過腹膜后間隙及腰大肌進入預手術間隙側方纖維環。隨后可先后放置擴張器及拉鉤以顯露椎間隙外側纖維環。暴露滿意后可在通道直視下進行椎間盤切除，一般保留后方纖維環，必要時可用骨膜剝離器松解對側纖維環。術中應注意患者體位是否發生變化，若未及時發現術中體位變化可使醫源性神經或血管損傷幾率升高。處理椎間隙及兩側終板時，保留骨性終板及軟骨下骨質有助于減少術后椎間隙塌陷的發生率[1]。置入寬腰椎間融合器，使其位于雙側骺環邊緣之間以較好的獲得雙側終板的支撐及保證椎間隙高度和脊柱穩定性。沖洗創口后常規縫合，一般不需要放置引流管。后根據分組情況選擇是否附加后方內固定。

1.2.2 評估方法

術后1周時復查腰椎正側位片、腰椎CT及三維重建。以VAS評分和ODI指數評價術前和術后隨訪癥狀改善情況。測量術前術后X線正側位片中腰椎曲度、Cobb’s角、腰骶角變化情況。術后定期復查，并以末次隨訪結果作為術后最終評價標準。測量工具：IMPAX系統6.3(AGFA公司，Belgium)。

2 結果

2.1 基本數據

單純X/DLIF為單純融合組，共10例患者，X/DLIF附加后方固定組為內固定組，共7例患者，單純融合組男性5名，女性5名，平均年齡為50.2±14.8歲，內固定組為男性2名，女性5名，平均年齡（50.3±13.7）歲，兩組之間年齡無統計學差異（P＞0.05）。單純融合組中腰椎間盤突出癥6例，腰椎滑脫2例，腰椎盤源性腰痛1例，腰椎退行性側彎1例；內固定組腰椎間盤突出癥3例，滑脫2例，脊柱退行性側彎2例。1例患者合并冠心病，1例存在高血壓，其余15名患者均無特殊基礎疾病。5例采用了特殊檢查，2例行椎管造影，2例行椎間盤造影，1例行神經根阻滯。所有檢查結果均基本與患者臨床癥狀及體征相符。單純融合組共手術節段為13節，其中 7 節為 L4-5，L2-32 例，L3-44 例；內固定組手術節段7節，其中5節為L4-5，L3-42例。

2.2 臨床療效

患者手術均進行順利，生命體征平穩，無血管、神經損傷等并發癥，5例出現一過性術側屈髖無力，2例于術后3 d基本恢復正常，2例于術后1周內恢復，1例術后2周后恢復；1例出現后腹脹腹痛，CT提示腹腔內存在少量積液，排除腹腔內出血，予以禁食禁水處理后4天患者癥狀改善。內固定組平均每節段的手術時間為（130.7±25.7）min，單純融合組為（65.4±13.3）min，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術中出血量內固定組平均（164±37.8）ml，單純融合組為平均（100±26.8）ml,兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者于術前及末次隨訪的VAS及ODI分值相關資料見表2、3，結果顯示兩組之間術前及術后VAS及ODI分值無明顯差異(P＞0.05)，兩組術后疼痛較術前明顯改善，兩組各自術前與術后VAS及 ODI值均有統計學差異（ P＜0.01），兩組療效比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 內固定組及單純融合組術前和術后末次隨訪時VAS和ODI指數的比較

表3 內固定與單純融合組間術前術后測量指標比較（X線）

表4 內固定與單純融合組間術前術后測量指標變化值比較（X線）

2.3 影像學評估結果

手術患者均至門診隨診復查，時間3～14個月，統計結果顯示內固定組及非內規定組隨訪周期無明顯差異（P＞0.05）。所有患者隨訪期間均未發現手術節段及相鄰節段的椎間隙狹窄及椎體滑落等嚴重退變現象，無椎弓根釘松動、斷裂，未見腰椎不穩表現。門診復查時行腰椎正側位X線片檢查、CT檢查，并根據復查影像學結果測量腰椎曲度、Cobb角、腰骶角。X線中的影像學結果顯示，結果顯示內固定組與單純融合組的腰骶角以及腰椎曲度存在統計學差異（ P＜0.01），而 Cobb 角兩組則無明顯差異（ P＞0.05）。

3 討論

由于XLIF的廣泛使用，當前已有較多的相關臨床研究被提出，但XLIF術中是否應該附加內固定、在何種條件下需要附加內固定仍無明確定論。由于腰椎內固定后腰椎生物力學改變，影響臨近節段以及融合節段活動[2]，雖然XLIF臨床研究較多，但均未明確指出XLIF附加內固定以及單純XLIF兩者在何種條件下獲得的臨床療效存在差異或者相似。

本文通過分析手術結果發現內固定組與單純融合組的腰骶角以及腰椎曲度存在統計學差異（ P＜0.01），故對于腰椎生理曲度改變的患者，若使用單純側路融合可能臨床療效不及輔助后路固定，提示單純的側路融合可能無法理想地糾正腰骶角以及腰椎曲度。但Lykissas等的一項研究[3]納入了30例出現臨床癥狀的退行性腰椎側凸患者，并單獨LLIF手術治療。其中有17患者于術后即刻出現了大腿或腹股溝前側的疼痛癥狀，統計學分析提示術后大腿或腹股溝前側疼痛與側凸矯正角度以及腰椎前凸增加角度之間均存在顯著的相關性。臨床中應注意術前患者腰椎正側位片結果指導手術方式的選擇。

Cobb在1948年提出Cobb角[4]為診斷及治療脊柱側彎的重要指標，至今Cobb角仍然是評價患者手術糾正脊柱側彎效果的常用數據之一。本研究顯示X/DLIF附加內固定與否對術后Cobb’s角糾正的效果無明顯差異。這一結果提示，若患者有腰痛等不適，且提示Cobb角增大為主要影像學改變表現，選擇手術方案時可考慮單純的側路融合而不需進行后方腰椎附加內固定。

參考文獻：

[1]Knight,R.Q.,Schwaegler,P.,Hanscom,D.,et al.Direct lateral lumbar interbody fusion for degenerative conditions:early complication profile.J.Spinal Disord.Tech.22(1):34-37,2009.

[2]Cahill KS et al.Epub 2012 Jun 29.Motor nerve injuries following the minimally invasive lateral transpsoas approach.J Neurosurg Spine.2012 Sep;17(3):227-31

[3]Lykissas MG1,Cho W,Aichmair A,Is there any relation between the amount of curve correction and postoperative neurological deficit or pain in patients undergoing stand-alone lateral lumbar interbody fusion?Spine.2013,38(19):1656-62.

[4]Cobb JR.The American Academy of Orthopedic Surgeons Instructional Course Lectures.Vol.5.Ann Arbor,MI:Edwards;1948.