腰椎后路手術后發生椎管內血腫的危險因素分析

馮治華，張建林，陳俊，黃超西

（四川省夾江縣人民醫院骨科脊柱外科，四川 夾江 614100）

隨著社會逐漸老齡化及交通事故等意外事故風險的增加，腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥及腰椎管狹窄癥等腰椎疾病患病率也隨之增加[1]。脊柱內固定術也逐漸發展，腰椎后路固定術已經廣泛應用于各類腰椎病變的治療，其可維持脊柱結構的穩定，矯正畸形，促進術后恢復，但也存在潛在風險，如內固定失敗、神經并發癥、感染等[2]。目前有關腰椎術后切口感染研究較多，而腰椎術后還存在一定椎管內血腫發生風險。術后椎管內血腫極易造成硬脊膜及神經根壓迫癥狀，嚴重者甚至可能造成雙下肢癱瘓[3]。可見早期預防椎管內血腫的形成，對于腰椎后路術后預防至關重要。本文回顧性分析2007-05-2017-05期間我院接受腰椎后路手術術后椎管內血腫患者臨床資料，明確腰椎后路手術術后椎管內血腫相關危險因素，以便早期制定防范措施，詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析我院2007-05-2017-05期間行腰椎后路手術的腰椎疾病患者資料，從中選取術后椎管內血腫患者29例，納入血腫組；從同期行相同手術病例中抽取術后未發生并發癥的68例作為對照組。納入標準：（1）血腫組：為腰椎骨折、腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等行腰椎后路手術者；椎管內血腫者；圍手術期病例資料完整者。（2）對照組：其他納入標準同血腫組；術后無切口感染/椎管內血腫等并發癥。排除標準：所有研究對象均排除不符合上述納入標準者；腰椎感染、結核及腫瘤等手術治療者；腰椎骨折并其他部位骨折者；腰椎退行性側后凸畸形者；手術部位伴有開放性創口者；術后手術切口脂肪液化或不良愈合者。其中血腫組：男19例，女10例，年齡37～77歲，平均（58.12±7.16）歲，其中 7例椎間盤突出癥，1例為腰椎滑脫癥，16例為椎管狹窄癥,5例腰椎骨折（AO分型：A1性骨折2例，C1型骨折3例）；對照組：男 40例，女 28例，年齡 36～78歲，平均（56.12±7.42）歲，其中13例椎間盤突出癥，5例為腰椎滑脫癥，38例為椎管狹窄癥，12例腰椎骨折 [AO分型：A1性骨折5例，C1型骨折4例，C2型骨折3例]。

1.2 方法

記錄患者的性別、年齡、術前合并癥、血常規、肝腎功能、電解質；手術方式，手術節段、術中使用內植物情況，手術時間、出血量，術中輸血情況；術后切口引流管拔除時間、術后第1天血常規、肝腎功能、電解質和住院天數；分析圍手術期相關因素和椎管內血腫發生的關系。

1.3 評價標準

椎管內血腫形成[4]：手術區域可見腫脹，按壓切口患者劇烈腰痛及雙下肢放射痛，且肛診肛門括約肌肌力減弱/消失；手術區域引流不暢，同時伴下肢進行性感覺障礙/肌力減退；切口、敷料出現大量滲血，術后引流量減少，引流管皮膚出口處大量滲血。

AO分型標準[5]：A1型：壓縮骨折；A2型：分離型骨折；A3型：爆裂骨折。B型：韌帶為主的后柱損傷；B2：骨性為主的后柱損傷；B3：經椎間盤前方損傷。C1：A 型骨折伴旋轉；C2：B 型骨折伴旋轉；C3：旋轉-剪切損傷。

1.4 統計學分析

統計結果均采用雙錄入法輸入Epidate3.1建立數據庫，應用SPSS 19.0統計學軟件處理數據。計量資料采用（±s）表示，計數資料用 n(%)描述，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，計算Z值，非等級資料采用χ2檢驗，將單因素分析中存在統計學差異的因素作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 腰椎后路手術術后血腫組與對照組一般資料對比分析

經分析，血腫組術前血清白蛋白、總蛋白、血小板、血鈣水平及手術時間、術中出血量、術中異體輸血和術后總蛋白、血小板較對照組存在統計學差異（P均＜0.05）。詳見表 1。

表1 腰椎后路手術術后血腫組與對照組病例資料對比分析

續表1

2.2 腰椎后路手術術后椎管內血腫多因素Logisic回歸分析

將2.1中血腫組和對照組見具有顯著性差異的項目作為自變量，進行賦值見表2；經Logistic回歸分析可見，術前總蛋白減少、術前血鈣降低、術中出血量＞1000 ml、術后總蛋白減少是腰椎后路手術術后椎管內血腫的危險因素，P＜0.05。見表3。

表2 術后椎管內血腫自變量賦值

3 討論

隨著腰椎疾病發生率的增加，腰椎后路固定術逐漸普及。曾小軍等[6]認為腰椎后路固定術后椎管內血腫危險因素主要包括術前合并癥，手術操作因素，如手術操作時間、手術方式和術中出血量等。但針對患者術前、術后實驗室結果（如血紅蛋白、總蛋白等）分析較少。研究[7]認為腰椎術后椎管內血腫形成危險因素有術前凝血功能障礙以及術中出血量等，但目前針對患者實驗室檢查研究較少。為深入探討脊柱圍手術期因素對腰椎后路術后椎管內血腫形成的危險因素，尤其是術前、術后實驗室結果對術后并發癥的影響，為此，進行本項研究。

本研究經Logistic回歸分析：術前總蛋白減少、術前血鈣降低、術中出血量＞1000 ml、術后總蛋白減少是腰椎后路手術術后椎管內血腫的危險因素。國內外研究[8-9]發現，高血壓腦出血時，出血量＞25 ml時，血腫增大風險升高。且術中出血量越大，術后切口血腫風險也隨之增加。主要考慮術中止血不徹底以及出血量大導的致凝血功能異常[10]。本次研究中術前、術后總蛋白降低是影響椎管內血腫發生的危險因素。這和血清總蛋白和凝血因子含量有關，當機體處于應激狀態時，總蛋白降低可造成纖溶系統功能異常，繼而增加血腫發生風險[11]。術前總蛋白及白蛋白低是腰椎后路固定術另一危險因素，可考慮患者營養狀態差導致的免疫力低下[12]。一般大手術后患者需要保證營養物質的供給，而術后血紅蛋白較低時，機體營養狀況也較差，手術切口皮膚由于局部細胞缺血缺氧延遲愈合[13]。相關文獻[14]報道，血鈣濃度和急性腦出血血腫的形成有關，且血清鈣水平降低可導致腦血腫體積增大，但目前有關血清鈣低水平在腰椎術后椎管內血腫形成中的作用研究較少。有人認為血清鈣濃度降低可激活鈣受體在血管周圍的神經，繼而促使周圍血液動力學改變；加之血清鈣作為重要輔助因子，其參與凝血機制酶反應[15]。以上均可為證實血清鈣降低時術后椎管內血腫形成危險因素提供理論依據。張福征等[16]人也認為腰椎手術前血清鈣濃度降低可增加術后椎管內血腫形成風險。

表3 腰椎后路手術術后椎管內血腫形成多因素Logisic回歸分析

綜上，腰椎疾病患者在行腰椎后路手術術前應注意術前總蛋白減少、術前血鈣降低、術中出血量＞1000ml、術后總蛋白減少等情況，防止術后椎管內血腫發生。外科醫生在圍手術期應注意合并癥的處理，密切監測血紅蛋白、白蛋白等營養指標變化，以防術后并發癥發生。但鑒于本研究為回顧性研究設計，數據精確性有賴于病歷的記錄，因此存在一定局限性，下一步有待選取更大的樣本容量進行前瞻性研究。

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