退行性腰椎滑脫術后并發腦脊液漏的相關因素Logistic回歸分析

李天旺，田鵬，趙力，姚會欣

（1.解放軍第252醫院骨關節外科；2.創傷骨科，河北 保定 071000）

退行性腰椎滑脫（degenerative spondylolisthesis，DS）是臨床常見的腰椎退行性疾病之一，患者有明顯的腰痛或伴下肢痛，嚴重影響了日常生活質量[1]。關于本病的手術方式，有椎板切除減壓術、椎間融合手術、復位內固定術等，臨床可依據患者具體病情和適應證選擇合適的手術方案，一般均可取得良好療效。但隨著DS手術的廣泛開展，術中硬脊膜損傷逐漸受到臨床重視，有文獻報道其發生率為0.3%-35%之間[2]，若處理不當甚至可引起腦脊液漏，導致患者頭痛、頭暈、惡心，嚴重者可繼發脊膜炎、頑固性下肢根性痛等一系列問題[3]，嚴重威脅其手術預后效果。

本研究回顧性分析了2010-09-2016-09手術治療的198例DS患者，其中19例并發腦脊液漏，現對所有患者臨床資料進行數據統計，并針對相關的影響因素進行統計學Logistic回歸分析，以探討DS術后并發腦脊液漏的危險因素，為同道們提供參考。

1 資料與方法

1.1 案例選擇

納入標準：①患者有典型腰痛、間歇性跛行或下肢根性癥狀，結合其X線、CT等影像學檢查，確診為退行性腰椎滑脫癥；②采用經椎間孔椎間融合手術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）或腰椎后路椎間融合手術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療者；③初次行腰椎滑脫手術者；④臨床資料完整者。

排除標準：①既往有脊柱手術史者；②多節段滑脫、發育不良性或外傷所致的滑脫者；③同時伴其他腰椎疾病者，以及局部有脊柱結核或腫瘤者；④病案資料不完整者。

1.2 一般資料

自2010-09-2016-09，依據上述案例選擇標準共納入198例我科行手術治療的DS患者，其中男51例，女 147例；年齡 47-78歲，平均（62.5±7.6）歲；滑脫椎體：L315例，L4131例，L552例；Meyerding分度：Ⅰ度137例，Ⅱ度47例，Ⅲ度14例。所有患者均由筆者所在的同一組醫師進行手術，其中PLIF手術120例，TLIF手術78例。

1.3 手術方法

患者全麻，取俯臥位，于病變節段取后正中切口，將棘突、兩側椎板和關節突關節顯露。PLIF手術者，切除雙側椎板，并對癥狀較重的一側椎間進行減壓、植骨，擰入椎弓根釘并提拉復位，恢復椎間隙高度；TLIF手術者，將一側關節突關節切除，并對椎間進行減壓處理后，予以植骨，擰入螺釘并提拉復位。所有植骨材料均來源于自體減壓所得碎骨，若骨量不足則植入同種異體骨塊。所有患者均行兩側神經根管減壓，滑脫椎體復位前均探查其走行根，以免復位后產生神經根卡壓。另外需注意，若術中有硬脊膜損傷，應嚴密縫合修補之，并對破損處以明膠海綿覆蓋、嚴密縫合各層，不留死腔。所有患者術后，均常規放置負壓引流管。

有腦脊液漏者，待術后6-7 d引流液清亮后，可拔管并縫合引流口；若無腦脊液漏，可于術后2-3 d酌情拔除引流管。

1.4 腦脊液漏的判斷標準

患者術后均依據以下標準[4]判定是否有腦脊液漏：①術中已發生硬脊膜損傷、出現腦脊液漏；②術后引流液呈清亮或淡血性，且引流量明顯較正常多；②切口皮下可穿刺出清亮或淡血性液體；④出現頭痛、頭暈或嘔吐等典型的低顱壓表現，且隨體位變化而明顯改變。

1.5 研究方法

依據上述判斷標準，將術后是否出現腦脊液漏作為自變量；統計所有患者的性別、年齡、合并高血壓和糖尿病、既往吸煙和酗酒史，以及滑脫分級、手術方式、手術時間等數據，作為因變量。對上述自變量和因變量的數據進行單因素分析；單因素分析存在統計學差異者，則進一步以Logistci回歸分析進行處理。

1.6 統計學工具

本研究的相關因素分析，均采用SPSS 16.0統計學軟件進行處理，其中單因素分析予以賦值者行卡方檢驗，以實際數據賦值者行t檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦脊液漏的發生及處理情況

198例患者術后共發生腦脊液漏19例，發生率為9.6%。其處理措施如下：①術中發現硬脊膜破裂、腦脊液漏者，予以嚴密縫合修補，破損處以明膠海綿覆蓋、嚴密縫合各層。②術后發現者，及時補充生理鹽水，以改善腦脊液漏的循環、促進其生成，改善其頭痛、頭暈、嘔吐等臨床癥狀。改為頭低腳高體位；另外，常規靜脈滴注抗生素，預防感染引起脊膜炎。③若其引流量持續較多，將負壓引流改為常壓抗返流的引流方式，以免加速腦脊液流失。④術后切口保持干燥，勤換輔料，有滲液者予以局部加密縫合。19例患者經上述處理后，腦脊液漏均順利康復，未出現感染等情況。

2.2 單因素分析

對2項自變量、11項因變量進行賦值并予以單因素分析，結果見表1。其中，平均年齡、滑脫椎體的Meyerding分度、手術方法等三項因素存在統計學意義（P＜0.05），提示其與DS患者術后并發腦脊液漏有明顯相關性。

表1 DS患者術后并發腦脊液漏的單因素分析

2.3 多因素Logistic回歸分析

上述單因素分析中的3項因變量進一步以多因素Logistic回歸分析進行處理，見表2。結果表明，Meyerding分度高（OR=3.947，P=0.015）、高齡患者（OR=2.975，P=0.036）、PLIF 手 術 （OR=4.614，P=0.023），均為導致DS患者術后并發腦脊液漏的獨立危險因素之一。

表2 DS患者術后并發腦脊液漏的多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦脊液漏是DS患者術后常見并發癥之一，一般可見引流液較平常增多，液體呈淡血色或清亮色，切口皮下可穿刺出液體或有淡血色滲液，甚至部分患者有體位性的暈眩、頭痛甚至惡心、嘔吐等臨床表現。本研究198例DS患者術后，共19例出現腦脊液漏，其發生率為9.6%，與孟慶奇等[3]報道的10.4%較為相近。

3.1 Meyerding分度與腦脊液漏的關系

本研究單因素分析顯示，Meyerding分度為Ⅰ度的137例患者術后僅出現5例腦脊液漏（3.65%），而Ⅱ度47例中出現8例（17.0%），Ⅲ度14例中出現6例（42.9%），結果提示Meyerding分度越高則術后腦脊液漏的發生率越高；另經Logistic回歸分析亦證實，Meyerding分度高的 OR 值為 3.947，P=0.015，為一項獨立的危險因素。這一結論與國外Sansur等[5]的報道相同。他們總結了1767例的大宗臨床數據，結果發現Meyerding分度高的患者（Ⅰ、Ⅱ度）發生腦脊液漏概率顯著高于Meyerding分度低者（Ⅲ、Ⅳ度）。國內學者陳智等[6]的危險因素分析亦證實，Meyerding分度高是一項獨立的危險因素。我們分析其原因，Meyerding分度越高則代表其滑脫程度越重，與之相應，滑脫節段局部的狹窄可能越加嚴重，局部存在粘連和硬膜皺褶等，增加了手術操作難度，無形中增加了術后發生腦脊液漏的危險。

3.2 年齡與腦脊液漏的關系

關于年齡對DS患者術后腦脊液漏的影響，本研究單因素分析中，19例有腦脊液漏者的平均年齡高達（71.3±9.1）歲，顯著高于無腦脊液漏者的（60.5±8.7）歲（P＜0.05）；多因素 Logistic回歸分析亦表明，高齡患者是一項獨立的危險因素（OR=2.975，P=0.036）。孟陽等[7]亦進行多因素分析認為，年齡偏高是腰椎后路減壓融合手術后出現腦脊液漏的危險因素之一。筆者認為，高齡患者的病程往往較長，且硬脊膜隨年齡退化而導致其強度與柔韌性下降甚至厚度變薄，術中進行椎板切除時易發生硬膜撕裂，術后亦可能由于劇烈咳嗽、用力排便或快速行走時導致腹內壓急劇升高，使得硬脊膜內外壓瞬間改變，在局部薄弱處發生破裂、出現腦脊液漏。

3.3 PLIF手術與腦脊液漏的關系

在本文單因素分析中，發生腦脊液漏的19例DS患者僅3例為TLIF手術，PLIF手術則占16例之多（84.2%）；多因素分析表明，PLIF手術是一項獨立的危險因素（P＜0.05），其 OR=4.614，表明其發生腦脊液漏的風險是TLIF手術的4.614倍。而Zhang等[8]進行的Meta文獻薈萃分析顯示，PLIF手術后硬脊膜損傷率是TLIF手術的3.03倍，與本文較相近。我們認為，由于TLIF手術在進行椎間隙處理時，采用了更偏向外側的椎間孔入路，從而減少了損傷硬膜囊的可能，降低了發生腦脊液漏的風險。

另外，亦有文獻認為二次翻修手術、手術醫師的資歷均與DS患者術后發生腦脊液漏相關[9，10]。但本文中，均已排除二次手術患者，且本研究所納入的198例均為筆者所在同一組手術醫師所完成，故無法對上述兩項因素進行相關性分析。

參考文獻：

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[6]陳智,蔡明.退行性腰椎滑脫術后腦脊液漏的發生率及危險因素分析[J].基因組學與應用生物學,2017,36(08):3384-3389.

[7]孟陽,沈彬,張琰,等.腰椎后路減壓融合術并發腦脊液漏的多因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(4):330-334.

[8]Zhang Q,Yuan Z,Zhou M,et al.A comparison of posterior lumbar interbodyfusion and transforaminal lumbar interbodyfusion:a literature reviewandmeta-analysis[J].BMCMusculoskeletDisord,2014,15:367.

[9]李全,張源,梁躍偉,等.腰椎手術并發腦脊液漏的診治進展[J].山東醫藥,2017,57(11):102-104.

[10]李智,譚春華,曲巍,等.腰椎術后遲發腦脊液漏的預防和治療[J].實用骨科雜志,2014,(6):504-505,523.