頸前路減壓并后縱韌帶切除治療外傷性頸椎間盤突出癥的療效分析

戴福全，駱林祥，殷武，鮑偉

（安徽省廣德縣人民醫(yī)院骨科，安徽 242200）

近年來，隨著人們戶外活動頻繁，外傷病人越來越多，外傷性頸椎間盤突出癥也越來越常見[1]，此類患者多數(shù)需要手術(shù)治療。我院自2010年6月至2015年5月共收治此類患者34例，均行頸前路減壓植骨加鈦板內(nèi)固定術(shù)，并對術(shù)中隨機(jī)切除或保留后縱韌帶兩組進(jìn)行對比分析，觀察其療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例，隨機(jī)分為兩組，后縱韌帶切除組（A組）18例，男15例，女3例，年齡36-65歲，平均年齡49.8歲。后縱韌帶保留組（B組）16例，男13例，女3例，年齡38-63歲，平均50.6歲，傷后致手術(shù)時(shí)間均為3 d-2 w。致傷原因：A組：交通傷14例，高處墜落傷3例，運(yùn)動傷1例。B組：交通傷12例，高處墜落傷2例，運(yùn)動傷2例。兩組均為頸椎過伸型損傷。A組單節(jié)段突出14例（C3-42例，C4-54例，C5-65例，C6-73例）,雙節(jié)段4例（C4-5+C5-62例，C5-6+C6-72例）。B組單節(jié)段突出12例（C3-41例，C4-54例，C5-65例，C6-72例）,雙節(jié)段 3例（C3-4+C4-51例，C4-5+C5-61例，C5-6+C6-71例）。

1.2 手術(shù)方法 全麻下氣管插管，仰臥位，取頸右前橫形切口，常規(guī)顯露病變節(jié)段椎前筋膜，椎間盤及兩側(cè)頸長肌，用刮匙及髓核鉗摘除髓核，雙節(jié)段椎間盤突出者，同時(shí)行相應(yīng)節(jié)段椎體次全切除，清理椎體后緣骨贅后，顯露后縱韌帶。B組行Cage或鈦網(wǎng)植骨加頸前路鈦板固定。A組于后縱韌帶“解剖安全切入點(diǎn)[2]”即椎體后緣側(cè)方外1/5（正中線旁約5 mm）處，用銳性神經(jīng)剝離子將椎體后緣與后縱韌帶進(jìn)行分離，再將120°厚1 mm超薄槍鉗伸入椎體后緣與硬膜之間，咬除數(shù)口后，即可顯露出硬膜，再用帶鉤的神經(jīng)剝離子伸入后縱韌帶下方，仔細(xì)分離后縱韌帶與硬膜間隙，無粘連后用薄刃椎板咬骨鉗逐步咬除后縱韌帶，反復(fù)探查椎體后方有無游離髓核，直至硬膜囊膨隆為至，明膠海綿覆蓋硬膜，行Cage或鈦網(wǎng)植骨加頸前路鈦板固定。

1.3 手術(shù)療效評估 根據(jù)患者恢復(fù)情況，按JOA評分標(biāo)準(zhǔn)[3]計(jì)算患者術(shù)前、術(shù)后的JOA分值，以及根據(jù)術(shù)后神經(jīng)功能改善率[（4]IR）計(jì)算公式IR=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前評分)（/17-術(shù)前評分）計(jì)算出改善率進(jìn)行比較評定，同時(shí)評價(jià)2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)。

2 結(jié)果

34例均獲隨訪，時(shí)間14～33(16.0±1.5)個(gè)月，患者術(shù)中均無脊髓及神經(jīng)再損傷，無1例腦脊液漏，MRI復(fù)查，A、B兩組突出的椎間盤均消失，B組椎管前方仍有輕度壓迫癥狀。末次隨訪X線復(fù)查兩組均無內(nèi)固定移位，頸椎生理曲度、椎間隙高度基本恢復(fù)正常。兩組術(shù)前JOA評分、術(shù)中失血量，手術(shù)時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組術(shù)后JOA評分及術(shù)后1年JOA改善率優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)評價(jià)（±s）

表1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)評價(jià)（±s）

組制 n 失血量（ml） 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)前（JOA分值）A組 18 305.8±52.6 128.6±12.5 8.2±4.1 B組 16 270.6±57.5 115.4±11.8 8.6±4.3 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05術(shù)后（JOA分值）15.7±3.8 12.6±1.5＜0.05 JOA改善率（%）80.6±20.5 64.5±18.6＜0.05

3 討論

3.1 頸前路減壓切除后縱韌帶的臨床意義及優(yōu)點(diǎn) 外傷性頸椎間盤突出癥患者在外傷過程中往往有后縱韌帶損傷，甚至撕裂，部分病例可見游離的髓核組織擠入后縱韌帶與硬膜之間，且有些患者在受傷前就有不同程度的椎體后緣骨贅增生，后縱韌帶肥厚、鈣化，甚至不穩(wěn)，損傷后后縱韌帶更進(jìn)一步加重?cái)D壓頸髓及神經(jīng)根，故在切除突出的椎間盤同時(shí)切除后縱韌帶及椎體后緣增生的骨贅，取出游離的髓核組織，達(dá)到徹底減壓，是治療外傷性頸椎間盤突出的關(guān)鍵[5]，同時(shí)行前路植骨融合及固定，恢復(fù)頸椎生理曲度及椎間高度，恢復(fù)病變節(jié)段的穩(wěn)定性是治療外傷性頸椎間盤突出癥的基本原則[6]。后縱韌帶切除的優(yōu)點(diǎn)：（1）減壓更加徹底，后縱韌帶切除除了解除損傷破裂或增生肥厚的后縱韌帶對脊髓壓迫外，并方便取出隱藏于后縱韌帶下方的髓核。（2）減壓操作更加安全[7]，后縱韌帶切除后，便于直視硬膜囊表面，直視下切除椎體后緣增生的骨贅及突出游離的髓核，避免了強(qiáng)行在后縱韌帶與椎體緣之間切除骨贅而致脊髓損傷。（3）徹底去除硬膜囊前方致壓物，直至直接能觀察到硬膜囊的膨隆和波動。（4）有利于脊髓形態(tài)及神經(jīng)功能的恢復(fù)。（5）切除后縱韌帶可減輕頸項(xiàng)痛[8]。

3.2 頸椎后縱韌帶切除的手術(shù)技巧頸椎后縱韌帶切除時(shí)應(yīng)掌握一定的技巧，否則易損傷硬膜及脊髓。其技巧如下:（1）切除椎間盤及后縱韌帶應(yīng)在椎體撐開器適度撐開的狀態(tài)下進(jìn)行，這時(shí)椎體間相對擴(kuò)大，且相對穩(wěn)定。（2）椎間盤切除后，用帶鉤的神經(jīng)剝離器探查后縱韌帶有無撕裂口，若有，則用超薄槍鉗沿撕裂口向兩側(cè)切除后縱韌帶，若無，則采用嚴(yán)力生提出的“解剖切入點(diǎn)法”[2]。（3）術(shù)中止血應(yīng)徹底，保持術(shù)野清晰。在單節(jié)段患者中，應(yīng)先切除后縱韌帶，再行兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)減壓，以防損傷無名靜脈。多節(jié)段行椎體次全切時(shí)，骨面出血骨蠟封塞止血，后縱韌帶表面出血，可用雙極電凝或明膠海綿、止血紗布止血。（4）保證良好的光源，術(shù)中常規(guī)佩戴頭燈。（5）對于脫出于后縱韌帶后方的髓核組織，應(yīng)輕輕取出，若術(shù)中遇到粘連緊密且不易剝離的后縱韌帶時(shí)不能急于用力撕扯，應(yīng)在周圍組織均松懈后再行銳性分離切除。

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