目標導向液體管理對老年腰椎手術患者術中生命體征及術后認知功能、胃腸功能恢復的影響

白明，孟東祥，時洪武

（北京市健宮醫院麻醉科，北京 100054）

目標導向液體治療(GDFT)是指根據患者術中血流動力學變化判斷患者對液體需求，并給予患者及時合理補液，維持循環容量平穩，改善患者預后[1]。本研究對老年腰椎手術患者進行以每搏變異度(SVV)/心指數(CI)為指導的GDFT，并探討其對術中生命體征、術后認知功能、胃腸功能恢復等影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015-03-2017-03期間行腰椎手術老年患者60例為研究對象，根據隨機數字表法隨機分為觀察組（n=30）和對照組（n=30）。觀察組中，男19例，女11例，年齡65-79歲，平均年齡（71.87±3.82）歲，體重 49-81 kg，平均（59.27±7.23）kg，ASA 分級：II級 20 例，III級10例，合并高血壓13例，糖尿病9例。對照組中，男18例，女12例，年齡65-80歲，平均年齡（72.21±4.25）歲，體重 48-83 kg，平均（60.15±7.84）kg，ASA分級：II級19例，III級11例，合并高血壓15例，糖尿病8例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用常規液體治療，根據術中心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓(CVP)調整液體輸入速度以及輸入液體量。術中應維持HR＜30%基礎值、MAP≥70 mmHg，CVP 處于 8-12 cm H2O。當HR＞30%基礎值、MAP≤70 mmHg、CVP＜8 cmH2O 時，輸入復方乳酸鈉250 ml/15 min，輸液后，若MAP和CVP仍未改善，則輸入羥乙基淀粉注射液250 ml/15 min，或增加間羥胺使用量，每次0.1-0.3 mg，使MAP維持在67-90 mmHg之間。當HR≥30%基礎值、MAP≤70 mmHg、CVP＞12 cm H2O時，則將輸液速度調慢，根據具體情況給予多巴酚丁胺2.5-20 ug/kg/min,必要時經靜脈注射呋塞米10-15 mg。

觀察組采用GDFT治療，根據術中SVV和CI調整液體輸入速度以及輸入液體量。術中應維持SVV≤12%、CI≥2.5L/min/m2、MAP≥70 mmHg。當 CI＜2.5L/min/m2，SVV＞12%時，則輸入乳酸鈉林格注射液250 ml/15 min，當CI＜2.5L/min/m2，SVV≤12%時，則根據具體情況給予多巴酚丁胺。若SVV仍未改善，則輸入羥乙基淀粉注射液250 ml/15 min，當 CI≥2.5 L/min/m2，SVV ≤12% 且MAP＜67 mmHg時，酌情給予間羥胺。

1.3 觀察指標

采用LIDCO監測儀監測兩組患者生命體征，于術前(T0)、誘導后(T1)、手術開始后1h(T2)、術畢 (T3)記錄HR、MAP，并抽取患者動脈血，采用血氣分析儀（ABL800FLEX）測量血氣相關指標，計算氧合指數。于T0和術后4h(T4)，采集靜脈血測量紅細胞壓積(Hct)，采集頸內動脈血測乳酸(Lac)水平。于術前和術后6 h、3 d，采用簡易精神狀態量表 (MMSE)對患者認知功能進行評價，總分30分，分數越低表示越差。

2 結果

2.1 兩組術中生命體征指標比較

T1和 T2時間點，兩組 HR、MAP 較T0時顯著下降（P＜0.05）；在 T2時，兩組氧合指數較T0時顯著下降（P＜0.05），觀察組MAP顯著高于對照組（P＜0.05），在各時間點，兩組間HR和氧合指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

2.2 兩組手術前后Hct和Lac比較

在T4時間點，兩組Hct較T0時間點顯著降低（P＜0.05），兩組Lac較T0時間點均顯著升高（P＜0.05），在同一時間點，兩組間Hct和Lac比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

2.3 兩組認知功能比較

術前和術后6 h，兩組間MMSE評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后3 d，觀察組MMSE評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表 3。

2.4 術后胃腸功能以及住院時間比較

患者術后進食、排氣、排便時間以及總住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組術后藥物輔助排便率顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表1 兩組術中生命體征指標比較（±s）

表1 兩組術中生命體征指標比較（±s）

注：與同組 T0 時間點比較，（1）P＜0.05；在同一時刻，與對照組比較，（2）P＜0.05

組別 n 時間 HR（次/min） MAP（mmHg） 氧合指數觀察組 30 T0 76.45±9.48 93.75±9.65 428.46±45.22 T1 64.43±7.37（1） 82.36±12.14（1） 412.76±46.34 T2 63.85±8.95（1） 86.74±12.37（1）（2） 395.68±50.25（1）T3 74.38±12.74 96.49±13.76 422.94±54.68對照組 30 T0 77.13±9.76 94.86±9.27 432.19±44.73 T1 64.62±7.02（1） 86.83±11.96（1） 408.37±47.41 T2 64.11±9.03（1） 80.15±12.66（1） 391.35±54.24（1）T3 72.26±16.98 92.57±16.42 420.45±58.53

表2 兩組手術前后Hct和Lac比較（±s）

表2 兩組手術前后Hct和Lac比較（±s）

注：與同組 T0 時間點比較，（1）P＜0.05

組別 n 時間 Hct(%) Lac(mmol/L)觀察組 30 T0 0.42±0.03 1.34±0.16 T4 0.36±0.05（ 1） 1.46±0.18（1）對照組 30 T0 0.41±0.03 1.36±0.14 T4 0.33±0.06（ 1） 1.47±0.19（1）

表3 兩組認知功能比較（±s）

表3 兩組認知功能比較（±s）

組別 n MMSE（分）術前 術后6 h 術后3 d觀察組 30 27.67±1.54 23.56±1.47 27.43±1.84對照組 30 27.72±1.58 22.77±1.44 25.32±1.76 t 0.12 2.10 4.54 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 兩組術后胃腸功能以及住院時間比較

3 討論

本研究結果顯示，觀察組在T2時間點，MAP顯著高于對照組，說明GDFT較常規治療能更好維持患者血流動力學平穩，減少低血壓發生風險，與李艷珍[2]等人在老年胃癌根治術中采用目標導向液體管理中研究結果相似。兩組術后Hct均顯著下降、Lac均顯著升高，但兩組間術前、術后 Hct、Lac，差異無統計學意義，說明GDFT和傳統補液治療均相應增加了血容量，且術后出現了灌注不足。

兩組術前MMSE評分[3]差異無統計學意義，術后MMSE評分均明顯下降，且觀察組在術后第3 d MMSE評分顯著高于對照組，以上提示兩組患者在術后均出現認知能力下降現象，但GDFT相對于傳統補液治療可有效抑制認知功能障礙的發生，這可能與GDFT全麻藥物和血管活性藥使用量較少、輸液量較少等有關。術后兩組進食時間、排氣時間、排便時間以及總住院時間比較，差異無統計學意義，但觀察組藥物輔助排便率顯著低于對照組，說明GDFT在一定程度上對于排便有積極作用。原因可能在于目標導向液體管理以適當速度和液體輸入量治療患者，使術中胃腸道水腫情況發生減少，促進術后胃腸功能恢復。

參考文獻:

[1]劉娜,黃開明,王沛齊,等.不同晶膠比例目標導向液體治療對老年食管癌根治術患者圍術期血管外肺水指數及血乳酸的影響[J].解放軍醫藥雜志,2015,27(8):88-93.

[2]李艷珍,曾凱,朱小峰,等.目標導向液體治療對老年高血壓胃癌根治術患者術后并發癥的影響[J].中華高血壓雜志,2013,21(11):1071-1075.

[3]尹幽蕾,孫新平.老年脊柱手術患者術后早期認知功能障礙的影響因素分析[J].頸腰痛雜志,2016,37(6):529-532.