PKP手術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折術后傷椎高度恢復的相關因素分析

韓玉祥，劉敏 ，張峰

（1.濟陽縣中醫院骨科；2.濟陽縣中醫院手術室，山東濟南 251400）

隨著我國逐步邁入人口老年化社會，骨質疏松人群也逐漸增加[1]。骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCFs）是此類人群的常見創傷[2]。近年來，隨著經皮骨水泥強化技術的推廣應用，經皮椎 體 成 形 術 （percutaneous vertebroplasty,PVP）與球囊擴張經皮椎體 后 凸 成 形 術 （percutaneous kyphoplasty,PKP）已逐漸成為OVCF的首選治療方案，較多的報道證實，PKP在恢復傷椎高度、后凸畸形和減少骨水泥滲漏方面，均有明顯優勢[3-4]。但目前，PKP手術對傷椎高度的矯正效果存在明顯個體性差異，學者們報道不一。為此，本研究收集了我院2014-07-2016-03行PKP手術治療的71例單椎體OVCF患者臨床資料，將椎體高度恢復程度作為應變量，將可能的相關因素作為自變量，進行多重線性回歸分析和逐步回歸分析，以期探討PKP術后傷椎高度恢復的相關影響因素，已得出確切結論，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標準 71例患者均需滿足以下納入條件：（1）均為長期骨質疏松患者，且近期出現椎體壓縮性骨折，結合其臨床癥狀、體征和影像學檢查，確診為為單椎體OVCF；（2）其傷椎分布于T8-L3之間；（3）術前無明顯的神經損傷癥狀，椎管內無骨塊突入，無需行椎管內減壓手術；（4）傷椎后壁結構完整，無PKP手術禁忌證。

排除標準：（1）傷椎數量在2個以上；（2）腫瘤或結核等引起的病理性骨折；（3）傷椎骨折時間在6周以上者。

1.2 臨床資料 71例患者均為我院2014-07-2016-03行PKP手術治療者，其中男19例，女52例；患者年齡為57-86歲，平均（69.8±7.1）歲；體重肥胖指數（BMI）為22.1-26.3 kg/m2，平均（24.3±2.5）kg/m2；傷椎骨折時間為 9 h-27 d，平均（6.8±3.1）d；術前骨密度 T值為-4.1～-2.2，平均（-2.8±1.6）；傷椎分布：T83 例，T95 例，T108 例，T1113例，T1216例，L115例，L27例，L34例。

1.3 手術方法 所有患者均由筆者所在的同一組醫師完成手術，均采用常規雙側PKP手術治療。患者俯臥，經C臂機透視確定手術節段、并于皮膚標記穿刺點后，經雙側椎弓根穿刺，至穿刺針抵達傷椎后1/3水平后，取出針芯，置入導針，并置入工作套管，以手鉆鉆至傷椎前緣后方0.5 cm處，置入球囊并予以緩慢擴張，待傷椎高度恢復滿意后，取出球囊，將拉絲末期的骨水泥注入傷椎內部。骨水泥注入過程中，注意以C臂機全程監控，若出現骨水泥滲漏跡象或傷椎骨水泥已填充滿意，立即停止推注。所有患者的骨水泥注入量為4.2-6.5 ml，平均為（5.71±0.68）ml。

所有患者手術完成后臥床休息24 h，其后可在腰圍保護下下床活動。所有患者術后均需予以嚴格的抗骨質疏松（維生素D3+鈣劑等）治療2年以上。

1.4 研究方法（1）統計應變量：所有患者手術前后均攝取X線片，測量其術后傷椎高度恢復量，計算方式為：傷椎高度恢復量=術后椎體相對高度-術前。椎體高度恢復量作為應變量。

（2）統計自變量：整理并統計以下可能的相關因素，包括性別、年齡、骨折時間、術前BMI、骨密度以及術前傷椎高度、傷椎分布、骨水泥用量和術中球囊擴張的最大壓力等，將之作為自變量。

（3）數據處理方法：采用Excel 2010版軟件進行數據統計，以SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，以P＜0.05為存在統計學意義的指標。對應變量以及上述自變量，均采用多重線性回歸處理，其中P＜0.05的自變量進一步以逐步回歸分析進行分析。

2 結果

所有患者均順利完成手術，其中8例發生骨水泥滲漏事件，但均未引起肺栓塞、脊髓神經損傷或靜脈血栓等不良事件，未予以特殊處理。71例手術后，傷椎高度均得到較好的矯正，其術前傷椎相對高度為（59.12±16.47）%，術后恢復至平均（84.63±21.46）%，椎體高度恢復量為（25.18±7.67）%。將傷椎高度恢復量作為應變量，其他相關指標作為自變量，進行的統計學處理結果如下：

2.1 多重線性回歸分析 結果如表1，在9項可能的相關因素中，骨密度T值（P=0.001,b’=-0.62）、骨折時間（P=0.004,b’=-0.25）及術前椎體相對高度（P=0.001,b’=-0.46），均為有統計學意義的影響因素；而性別、年齡、BMI值、骨水泥用量、傷椎分布和球囊擴張最大壓力等相關指標，均未見統計學意義（P＞0.05）。

表1 多重線性回歸分析結果

2.2 逐步回歸分析 將上述多重線性回歸分析中，骨密度值、骨折時間和術前傷椎相對高度這三項有統計學意義的指標進一步以逐步回歸方程分析處理，結果顯示，這三項指標均有統計學意義（P＜0.05）具體見表2內容。

表2 逐步回歸分析結果

3 討論

3.1 傷椎高度恢復的臨床意義

一般而言，傷椎高度的恢復與后凸角的矯正有密切關系。當OVCF發生后，患者胸腰段后凸畸形及其進行性發展可引起遠期慢性疼痛與神經損害；另外，若傷椎高度未得到良好矯正，后凸畸形可導致腰椎前凸增大、增加關節突關節的負荷，加速腰椎退行性變[5]。同時，后凸畸形的持續存在害可能引起繼發性再次骨折。

而傷椎高度的恢復目的，主要有以下方面：（1）防止局部產生角狀后凸畸形；（2）盡量減少傷椎后凸畸形所導致的后續并發癥問題；（3）盡可能恢復椎體的生物力學，從而避免術后再發鄰椎骨折；（4）提高手術療效。

3.2 影響因素分析

骨密度值下降是OVCF患者的普遍特征，關于骨密度值對傷椎高度恢復的影響，我們分析認為：在傷椎高度一定的情況下，若骨密度值越低，則表明術前所受的外傷能量較輕，術中骨折復位難度也相應較小；另外，在骨密度較低的傷椎內部，球囊擴張和骨水泥支撐作用更明顯，更有利于傷椎高度的恢復。劉法敬等[6]對不同骨密度的OVCF患者成形PKP手術療效進行對比，發現骨密度較低者的傷椎高度與后凸畸形恢復更加理想；沈敏杰等[7]的研究亦得出類似結論，均與本研究結果相符。

同理，術前的傷椎高度壓縮率亦反映了受傷時的創傷能量。在骨密度一定的情況下，傷椎壓縮程度較輕者，則表明致傷能量較小，術中骨折復位較容易；同時，若傷椎壓縮較少，其椎體內有較多的空間便于球囊擴張操作，可更好地抬高終板、復位椎體高度。相反，對于術前傷椎高度壓縮嚴重者，球囊難以置入理想位置，且往往伴有傷椎側壁與上終板破裂，增加了骨水泥滲漏的風險。

關于骨折時間對傷椎高度恢復的影響，一般而言，椎體骨折后，其愈合過程包括血腫機化、骨痂形成和骨痂塑形這3個階段。折1-2周后，其斷端即已逐漸被纖維瘢痕組織取代，而到了后期，當骨折逐漸進入愈合期，椎體內部已較為堅實，球囊擴張的阻力較大，難以達到理想狀態，影響了傷椎矯形效果。同時，骨水泥注入后，由于其內部壓力較大，可能增加滲漏的風險。國外Philips等[8]研究早已證實，在骨折時間3個月內患者中，其傷椎后凸畸形矯正效果與骨折時間之間有顯著相關性；顏登魯等[9]亦認為，PKP技術對骨折時間＜3周的OVCF患者傷椎高度及后凸畸形恢復效果更佳。

參考文獻：

[1]韓亞軍,帖小佳,伊力哈木·托合提,等.中國中老年人骨質疏松癥患病率的Meta分析 [J].中國組織工程研究,2014,(7):1129-1134.

[2]Bokov A,Mlyavykh S,Aleynik A,et al.The potential impact of venobasillar system morphology and applied technique on epidural cement leakage with percutaneous Vertebroplasty[J].Pain Physician,2016,19(6):357-362.

[3]Xu Z,Hao D,Liu T,et al.Cause analysis of open surgery used after percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty[J].Med Sci Monit,2016,22:2595-601.

[4]Lin D,Hao J,Li L,et al.Effect of bone cement volume fraction on adjacent vertebral fractures after unilateral percutaneous kyphoplasty[J].Clin Spine Surg,2016,9.

[5]Ng JP,Cawley DT,Beecher SM,et al.The reverse thomas position for thoracolumbar fracture height restoration:relative contribution of patientpositioning in percutaneousballoon kyphoplasty for acute vertebral compressions[J].Int J Spine Surg,2016,10:21.

[6]劉法敬,杜偉,申勇,等.PKP治療不同骨密度椎體壓縮骨折的手術療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(4):324-329.

[7]沈敏杰.影響椎體后凸成形術對骨折椎體后凸畸形矯正度的相關因素分析[D].蘇州大學,2013.

[8]Phillips FM,Ho E,Campbell-Hupp M,et al.Early radiographic and clinical results of balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine,2003,28(19):2260-2267.

[9]顏登魯,李健,高梁斌,等.經皮椎體后凸成形術治療不同病程的骨質疏松椎體壓縮性骨折比較[J].中國醫師進修雜志,2007,30(35):12-14,20.